类风湿性关节炎诊疗

类风湿性关节炎（RA）是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫疾病，主要表现为小关节受累为主、对称性、持续性、进行性关节炎。多见于女性，在我国患病率为0.32%～0.36%。

基本病理改变：滑膜炎

通常侵犯的关节

临床表现

近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见

可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见

关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵

常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现

除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变

类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%~30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部。

诊断要点

根据关节功能分类，帮助医师进行临床诊断。

1、1987年美国风湿病协会类风湿关节炎诊断要点

２ 、最新的RA分类标准

实验检查：

活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多

IgG、IgM、IgA可升高

补体多数正常或轻度升高

60%～80%患者有高水平RF

其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP)、等对RA的诊断有较高的特异性

3、X线检查

Ⅰ期：关节周围软组织肿胀影，关节端骨质疏松；

Ⅱ期：软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变；

Ⅲ期：关节间隙狭窄，关节脱位；

IV期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直；

疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相

X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合

根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期

4、我国早期RA分类标准

标准诞生至今，已被证实有良好的敏感性和特异性，但在患者病程＜3个月的时候，有16.1%的患者可能被误诊。为了解决这个问题，我国风湿病专家们提出了自己的早期RA分类标准，如下表所示，对RA的早期诊断有较好的临床意义。

5、活动性判断

疲劳的严重性

晨僵持续的时间

关节疼痛和肿胀的程度

关节压痛和肿胀的关节数

关节功能限制程度

急性炎症指标

血沉或Ｃ反应蛋白

6、缓解标准

符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓解：

晨僵时间低于15分钟

无疲劳感

无关节痛

活动时无关节痛或关节无压痛

无关节或腱鞘肿胀

血沉（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。

下列情况不能认为病情缓解

活动性血管炎

心包炎

胸膜炎

肌炎

近期无原因的体重下降或发热

特殊类型RA

缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）

临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿

肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累

RF阴性

回纹性风湿症（Palindromic rheumatism）

反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节

好发于手指、腕、肩及膝关节

所有症状在数小时或数天内完全消退

实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑膜组织无RA急性期的特征性改变

50%的患者在初次发作的多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表现

Felty综合征

关节炎

脾肿大

中性粒细胞减少

多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻。

并发淀粉样变性

RA并发淀粉样变性常见于RA晚期

淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部位

肾活检或肠粘膜作病理诊断

预后不良的征象。

鉴别诊断

骨性关节炎

痛风

银屑病关节炎

强直性脊柱炎

其他结缔组织病

其他：感染性和反应性关节炎等

常规药物治疗

1、非甾体抗炎药（NSAIDs）

通过抑制环氧酶的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用，不能更改病程和预防关节破坏。

?具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应

其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等

剂型、剂量个体化

避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种

不能更改病程和预防关节破坏

注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选用半衰期短的NSAIDs。

2、改变病情抗风湿药（NMARDs）

具有改善和延缓病情进展的作用，较NSAIDs发挥作用慢，明显改善需1～6个月，为慢性药。

首选药为甲氨蝶呤，如患者不能耐受，可改为氟米特或其它DMARDs。

3、糖皮质激素（GC）

适用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者。

强的松30～40mg每日，症状控制后递减，以每日10mg维持，以后逐渐停用，同时注意补充维生素D及钙剂。

治疗原则：不需要大剂量时用小剂量，能短期使用时不长期使用

4、植物制剂

雷公藤

青藤碱

白芍总甙

5、其他治疗

生物制剂

TNF-α单克隆抗体（infliximb）

人可溶性TNF受体融合蛋白（Etanercept）

干细胞移植

基因治疗

外科治疗

滑膜切除术

人工关节置换术

其他软组织手术

关节融合术

预后

大多数患者病程迁延

头2～3年致残率较高，3年内关节破坏达70%

积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解

只有少数患者最终致残

影响预后的指标

尚无准确预测预后的指标，通常认为：

男性比女性预后好

发病晚者较发病早者预后好

起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差

持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差

有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良

短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差

未接受合理治疗者预后差