服用恩替卡韦2年多，仍然是大三阳，能够换用干扰素吗？（一）

我一般周一至周六上午都在上饶市第二人民医院综合门诊部（水南街98号）上班，经常会接诊外地来的乙肝患者。最近接连几个外地乙肝患者都问了我相同的问题：“服用恩替卡韦2年多，仍然是大三阳，能够换用干扰素吗？”由于门诊时间仓促，很难解释清楚，所以我想写一篇科普文章和乙肝患者共同探讨。

在探讨这个问题前，我先来介绍三个我亲自诊治的病例。

病例一、患者，女性，2014年2月来我院就诊，当时21岁。2013年六月发现为大三阳肝炎，某医院感染科医生建议服用阿德福韦酯治疗。服用阿德福韦酯8个月，HBVDNA定量 4.890E+06 拷贝/ml，HBeAg定量590.45 S/CO，ALT 83 AST 55。

与患者及其家属充分沟通后，我建议她停用阿德福韦酯，换用普通干扰素治疗。该患者的谷丙转氨酶逐渐升高，83→109→160→163→293→450。换用干扰素两个月后，谷丙转氨酶达到最高峰，ALT 450，其后开始下降，ALT 450→254→222→154。干扰素治疗至四个月时，HBVDNA定量3.930E+06 拷贝/ml，HBeAg定量781.60S/CO，ALT 154、 AST 59。患者出现了比较明显的脱发现象，而且病毒量没有明显下降，我建议她停用干扰素，开始口服国产恩替卡韦治疗。

该患者的治疗从此步入一条“快车道”，服用恩替卡韦3个月时，HBVDNA定量＜100 拷贝/ml，HBeAg 57.76，ALT 39 AST 22。服用恩替卡韦13个月时检查结果如下，HBVDNA定量＜100 拷贝/ml，HBsAg精确定量 130.03 IU/ml,HBeAg14.17，ALT 12 AST15。其后因为生育和哺乳换用替诺福韦两年左右。抗病毒治疗39月时，ALT 14 AST 15 ，HBeAg转阴，HBsAg定量 17.76 IU/ml。抗病毒治疗45个月时，HBsAg定量 IU/m 16.770 IU/ml。该患者最后一次到我们医院复查是2019年3月，当时抗病毒治疗56个月，HBsAg定量 1.370 IU/m，ALT 13 AST12。乙肝表面抗原定量数值已经非常低了，继续坚持服药，理想的治疗目标---乙肝临床治愈的曙光已经仿佛近在眼前，触手可及。

这个病例我曾经反复研究过，如果当初阿德福韦酯治疗效果不好的时候，直接换用恩替卡韦，会有如此理想的结果吗？如果停用阿德福韦酯换用干扰素出现重型肝炎，怎么办？

如果当初直接换用恩替卡韦，随着病毒很快抑制，肝脏炎症逐渐减轻，乙肝表面抗原和HBeAg定量下降的幅度一定没有这么快，短短不到6年时间，乙肝表面抗原定量下降至个位数几乎不可能。

停阿德福韦酯换用干扰素会出现重型肝炎吗？这种可能是存在的。但是如果在有经验的医生指导下治疗，非常安全。

4个月的普通干扰素治疗，4个月的肝炎明显活动，4个月的自身清除乙肝病毒的免疫反应充分激活，为后续口服恩替卡韦治疗奠定了很好的免疫基础，此后的治疗可谓是一帆风顺,一马平川。这个病例的成功治疗带给我们的启发是多方面的，最重要的一点就是要千方百计激活自身清除乙肝病毒的免疫反应，抗病毒药物是外因，外因要通过内因起作用......

特别提醒，乙肝的治疗用药调整，一定要在有经验的医生指导下进行，切勿自以为是，自己随意调整治疗方案！！切记！切记！ （未完待续）