垂体ACTH疑似腺瘤患者获得治愈

近期，本医疗组垂体瘤治疗再创佳绩，成功治愈一名ACTH微腺瘤（疑似，0.3cm）患者。垂体ACTH（促肾上腺皮质激素）腺瘤经常以隐匿著称，磁共振上可能看不见病灶，或仅有疑似病灶，只要很少很少的细胞异常增殖就会引起人体的高皮质醇血症，进而引发全身性的代谢综合征：脸圆、身体圆、肢体纤细、多血质面容、皮肤痤疮紫纹、高血压、高血糖等等。在潜移默化中缩短患者的预期寿命。

本例病人中年男性，历经二三十年的生活奔波，本是稍许安逸的年纪，不想2年前开始腹围增大，四肢变细，脸越来越圆（正面不容易看见耳朵，侧面不容易看见鼻子），伴有明显乏力，以及常规药物不易控制的高血压，在各家医院就诊中逐渐地浮现出病情真容——库欣综合征、垂体微腺瘤可疑。今年6月起在本院内分泌科住院两次，历经数周，完善了各项确诊试验（小、大地塞米松抑制试验、岩下窦采血激素比），确认高ACTH、高皮质醇的源头正是脑垂体瘤。

但病灶具体位于垂体的什么位置，就需要外科医生来甄别、探查了。患者于9月下旬转入神经外科，预备施行神经内镜下经鼻-蝶窦径路垂体瘤切除术。中国脑垂体基金主席、神经外科副主任吴哲褒教授在手术前详细地了解病情，增强磁共振显示（图一）患者的蝶窦呈鞍前型，手术定位难度增加；垂体左侧翼仅有微小的不到3mm的可疑延迟强化灶，或许是此处引起了ACTH的异常升高，但也有可能不是；考虑到ACTH腺瘤细胞的隐匿性，垂体右侧翼的微小饱满也不能忽视。同时，岩下窦采血检查的结果提示左侧中枢优势，但据以往的文献结果，岩下窦采血的偏侧准确率仅在75%左右。

“不放过任何可能的功能性微腺瘤，同时尽可能地保护正常垂体的功能”，这是手术的主旨原则。然而细细推敲起来，在手术当时，前后两句话往往会让手术医师陷入两难的抉择。必须非常小心，算无遗策。在本组6月份的病历报道中，曾展示过一例双侧微腺瘤的垂体库欣病病例。在本次手术中，患者的左侧翼微腺瘤很快被发现，并得到切除。但吴教授并不掉以轻心，继续对垂体右翼进行了小心翼翼的探查，直至确认右翼是正常的垂体组织，才确定保留，进行后续鞍底重建的操作。（短视频略）

术后第一天，血皮质醇的结果出来，降到了5 ug/dl以下（3.03 ug/dl）；再之后，24小时尿皮质醇也只有36.36 ug ——患者的库欣病获得了宝贵的缓解，皆大欢喜（图二）。

详尽诊断，谨慎决策，思路清晰，小心探查，这是功能性垂体腺瘤手术治疗的经验之谈。手术普通吗？普通的；手术困难吗？也是困难的。

总结起来，对于顽固性高血压、“向心性”肥胖（身体圆胖、手脚细瘦）、乏力症状要有一定警惕；库欣病、垂体ACTH腺瘤诊断较为复杂，需经过内分泌科住院确诊；ACTH腺瘤影像上常有隐匿，甚至完全不可见，术后内分泌缓解需要较为丰富的手术经验。