过敏性鼻炎专题--“变应性鼻炎及其对哮喘的影响-ARIA

背景：变应性鼻炎是一个全球性的健康问题，影响了10％-20％的人口。变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）指南已广泛用于治疗全球约500万的变应性鼻炎患者。

目的：在现有的最佳证据的基础上，提出清晰、明确的系统治疗变应性鼻炎的临床建议。
方法：作者与全球过敏哮喘欧洲网络(the Global Allergy and Asthma European Network,GA2LEN)共同合作，依据推荐、评估、发展和评价分级（GRADE）工作组提议的方法更新了ARIA的临床建议。
结果：本文提出了一些预防变应性疾病的建议：口服和局部用药，变应原特异性免疫治疗，以及针对变应性鼻炎患者和变应性鼻炎合并哮喘的患者的补充疗法。该指南小组为每一项建议都制订了证据概况，同时也考虑到了健康的利弊，负担，患者意愿以及资源利用等各方面，在适当情况下，为病人、临床医生和其他医护专业人员提出建议。
结论：这是目前已制订的最新的、最系统、明确的治疗成人和儿童变应性鼻炎的建议。我们鼓励患者，医师与政策制订者在日常工作中使用这些建议并支持他们的决定。
关键词：变应性鼻炎，实践指南

变应性鼻炎（AR）之所以成为一个重要的健康问题，主要是因为其患病率及对患者的社会生活、学业成绩以及工作效率的影响。流行病学研究一致表明，哮喘和变应性鼻炎往往共存于同一患者。因此，治疗伴与不伴的哮喘的变应性鼻炎病人的最好的循证建议对临床医生和患者来说很重要。
治疗变应性鼻炎的临床实践指南可以提高医疗质量，到现在为止已经发展了近15年。这些指南中，变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）的建议是最早有循证医学证据的。最近，亦有其他指南出版：国际呼吸道疾病基层医疗组织（国际基层医疗呼吸小组）(IPCRG)指南，英国变态反应和临床免疫学会指南，美国变态反应、哮喘和免疫学会和美国过敏、哮喘和免疫学院变应性鼻炎诊断和管理指南和2008年新版的ARIA。这些指南均不同程度的使用了循证医学的方法，但并没有采用推荐、评估、发展和评价分级（GRADE）的方法。
在2010年ARIA修订版中，我们提出了一些预防和治疗AR以及AR并发哮喘的建议。ARIA指南小组采用GRADE工作组提出的透明系统化的方法修订了临床建议，以提高这些建议的有用性。我们用“推荐”表示强烈建议， “建议”表示条件性建议，我们在表1中诠释了''强推荐''和''条件性''推荐（也称为''弱推荐'')。理解强烈或条件性推荐这2级推荐强度的内涵，对我们做出明智的临床决策来说必不可少的。

目的
我们的目标是采用GRADE的方法，在现有的最佳证据的基础上，提出清晰、明确、透明的系统治疗变应性鼻炎的切合实际的临床建议。本文总结了ARIA的建议，提供了所有建议的全部依据和说明，这些建议来自本文的在线资源库1 （www.jacionline.org）中删节文本的ARIA指南。

方法
我们之前描述了ARIA 2010年修订本的方法，在线资源库1 中删节文本的ARIA指南也提供了具体的方法。我们遵循此原则制定了世界卫生组织建议的透明、循证的指南。
我们使用前一版本的ARIA指南作为鉴别临床问题的出发点。遵循GRADE以及其他小组所建议的系统的方法，对于每一项建议，我们均提供推荐的强度和证据的质量。如前所述，我们用“推荐”表示强烈建议， “建议”表示条件性建议（亦称弱推荐）（见表1中的诠释）。GRADE系统将证据质量分为4级：高，中，低，很低，证据的质量反映了指南小组在估计结果足以支持某一特定建议所持信心的程度。每个重要结果的证据质量评估都考虑到了研究的设计，偏倚的风险，研究证据的一致性，证据的直接程度，以及估计结果的精确性（表二;在线资源库1）。


结果
在这篇文章中，我们提出10项有关过敏，AR和哮喘一级，二级和三级预防的建议，31项AR的治疗建议;和7项AR和哮喘并发病人的治疗建议。进一步的说明，搜索策略，证据依据均载于在线资源库1和这篇文章的在线资源库2。
以下描述的价值观和意愿以及备注均是建议的组成部分，方便我们准确的解释说明。在引用或翻译ARIA指南的建议时，不应该省略这些。

一、预防过敏

1、婴儿应该纯母乳喂养预防过敏吗？
建议：不管婴儿有无特应性的家族史，我们建议所有婴儿至少在前3个月应纯母乳喂养（条件性推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：此建议在预防过敏和哮喘方面价值较高，但在某些不能母乳喂养或母乳喂养有负担的情况下价值相对较低。
备注：婴儿至少前3个月纯母乳喂养能够预防过敏及哮喘的证据并不令人信服，建议纯母乳喂养是有条件的。此建议适用于以下情况：无其他原因提示母乳喂养有害（如典型的半乳糖血症，母亲患有活动性肺结核未治疗或母亲感染艾滋病毒，母亲使用的抗代谢药物，化疗药物或放射性同位素从母乳中清除和乳房感染细菌或病毒）。

2、妊娠或哺乳期妇女应该避免抗原饮食以防止儿童过敏的发展吗？
建议：对于妊娠或哺乳妇女，我们并不建议避免过敏原饮食来预防儿童过敏发展（条件性推荐 非常低质量的证据）。
价值观和意愿：此建议在母亲和孩子获得充足的营养方面价值较高，在预防过敏和哮喘的不确定结果方面价值较低。

3、儿童和孕妇应该避免环境中的烟草烟雾（即被动吸烟）以降低儿童过敏、气喘或儿童哮喘的风险吗？
建议：我们建议儿童和妊娠妇女应完全避免环境烟草烟雾（即被动吸烟）（强推荐Ĵ非常低质量的证据）。
备注：在世界范围内，吸烟与被动吸烟都是常见的健康问题，随之而来的疾病对儿童和成人都造成了重大的负担。虽然基于低质量或极低质量的证据不值得强烈推荐，但是ARIA指南小组认为，戒烟或减少被动吸烟并没有相关的不良反应，因此其好处明显多于其不良影响。

4、婴幼儿和学龄前儿童应避免屋尘螨暴露以降低发展为尘螨过敏和哮喘风险吗？
建议：我们建议对婴幼儿和学龄前儿童进行多方面的干预，以减少他们生命早期的屋尘螨暴露（条件性推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：在实施多方面干预的成本和负担方面此建议价值较低（例如，家长和孩子的床要套上床罩，洗涤床上用品和毛绒玩具的温度要超过55C [131F]，使用杀螨剂，地板要光滑而且不能铺地毯等等），但在不确定的轻微降低发展为气喘和哮喘的风险方面有较高的价值。对于发展为哮喘低风险的儿童或某些情况下，任何一种选择都同样合理。
备注：如果父母或兄弟姐妹中至少有一人患哮喘或过敏性疾病，那么此儿童患哮喘的风险较高。

5、婴幼儿和学龄前儿童应避免接触家里的宠物，以降低发展为过敏或哮喘的风险吗？
建议：我们并不建议婴幼儿和学龄前儿童避免接触家里的某些宠物（条件性推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：在可能减少不喂养宠物的社会心理方面此建议有较高价值，但在降低发展为哮喘和/或过敏的不确定风险方面价值较低。
备注：在考虑到了其他敏感的家庭成员的情况下，临床医生和患者可以合理选择其中之一。

6、我们应该采取具体的措施来减少职业性化学物质的暴露从而降低致敏以及发展为职业鼻炎和哮喘德风险吗？
建议：对于接触职业性化学物质的个人，我们建议实行具体的预防措施减少或消除职业过敏原暴露（强推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：在降低职业过敏原的致敏风险以及发展为引起不良后果的职业鼻炎和/或哮喘的风险方面此建议有较高的价值，但是在减少职业过敏原暴露的具体策略的成本以及可行性方面价值相对较低。
备注：如果可能的话，避免接触所有的过敏原似乎是最有效的一级预防措施。

二、治疗AR—减少接触过敏原

7、应该用减少接触屋尘螨的方法来治疗屋尘螨过敏的病人吗？
建议：对屋尘螨过敏的AR和/或哮喘病人，我们建议临床医生不要给予，病人也不要使用目前可用的单一的化学或物理的预防方法（强推荐 低质量证据）或者将其组合的方法（条件性推荐 非常低质量的证据）来减少接触屋尘螨，除非已经做过这样的正式临床研究。
我们建议对城市住房应用多方面的环境控制方案来改善儿童哮喘症状（条件性推荐 非常低质量证据）。
价值观和意愿：对城市住房应用多方面的环境控制方案，此建议在可能降低儿童哮喘症状方面有较高的价值，但在计划成本方面价值较低。

8、室内霉菌过敏的患者应该避免接触室内的这些过敏原吗？
建议：我们建议室内霉菌过敏的患者在家里避免接触这些过敏原（条件性推荐 非常低质量的证据）。
价值观和意愿：此建议在减少鼻炎和哮喘症状方面有较高价值，但在减少室内霉菌的干预措施成本负担方面价值较低。

9、动物毛屑过敏的患者应该避免在家里接触这些过敏原吗？
建议：我们建议动物毛屑过敏的患者应避免在家里接触这些过敏原（强推荐 非常低质量的证据）。
价值观和意愿：此建议在可能减少AR的症状方面有较高的价值，但在减少不养宠物的社会心理或环境控制措施的成本和不便之处方面价值相对较低。
备注。尽管缺乏数据的支持，但基于生物学的基本原理，在家杜绝接触动物过敏原，以及显著降低过敏原浓度的做法，毫无疑问是可以改善症状的。

10、职业性鼻炎和哮喘患者应立即完全中止或者控制接触职业化学物质吗？
建议：我们建议职业性哮喘的病人立即完全中止接触职业过敏原（强推荐 非常低的质量证据）。如果不能完全中止接触的话，我们建议颁布具体的策略使职业过敏原暴露降低到最小（条件性推荐 非常低质量的证据）。
价值观和意愿：迅速完全中止接触职业过敏原的这一建议在减少哮喘症状和延缓肺功能恶化方面有比较高的价值，而对社会经济潜在的负面影响这一方面有相对较低的价值（如失业）。

三、AR的药物治疗

11、口服的H1 -抗组胺药应该用于治疗AR？
建议：我们建议AR病人应用无镇静作用且不与细胞色素P450相互作用的新一代的口服H1 -抗组胺药（强推荐 低质量的证据），但是我们亦建议AR病人应用有一些镇静作用和/或与细胞色素P450相互作用的新一代口服的H1 -抗组胺药（条件性推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：使用有一些镇静作用和/或与细胞色素P450相互作用的新一代口服的H1 -抗组胺药的建议在减少AR的症状方面有较高的价值，但在药物的不良反应方面有较低价值。
备注：阿司咪唑和特非那丁由于其不良反应心脏毒性已不再应用。

12、与老一代的口服H1 -抗组胺药相比，新一代的口服H1 -抗组胺药应该用来治疗AR吗？
建议：相比于老一代的口服H1 -抗组胺药，我们更建议AR患者使用新一代的口服H1 -抗组胺药（强推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：此建议在降低不良反应方面有相对较高的价值，但在不确定的疗效比较方面，新一代口服H1 -抗组胺药相对于老一代的而言价值反而较低。

13、患有其他过敏性疾病的学龄前儿童应该使用口服的H1 -抗组胺药来预防喘息或哮喘吗？
建议：在有过敏性皮炎和/或过敏或哮喘家庭史的婴儿（高风险发展为哮喘），我们不建议临床医师给予，也不建议家长使用口服的H1 -抗组胺药来防止气喘和哮喘（条件性推荐 非常低质量的证据）。
价值观和意愿：此建议在避免婴儿口服H1 -抗组胺药后发生不良反应方面有较高的价值，但是在减少哮喘或喘息发展风险的不确定结果方面价值较低。
备注：当仅仅用于预防哮喘或喘息时，我们不建议婴儿使用口服的H1 -抗组胺药。但该指南小组并没有考虑到经常需要应用这些药物的其他疾病（如荨麻疹）。

14、鼻内H1 -抗组胺药应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：我们建议患季节性变应性鼻炎的成人（条件性推荐 低质量的证据）和儿童（条件性推荐 非常低质量的证据）使用鼻内H1 -抗组胺药。对于患持续性变应性鼻炎的成人和儿童，在获得更多的H1 -抗组胺药相对有效性及安全性的数据之前，我们建议临床医生不要给予，病人也不要使用鼻内H1 -抗组胺药（条件性推荐 非常低质量的证据）
价值观和意愿：建议季节性变应性鼻炎患者使用鼻内H1 -抗组胺药在减少症状方面有相对较高的价值，但在罕见的或轻度的不良反应风险方面价值相对较低。不建议持续性变应性鼻炎患者使用鼻内H1 -抗组胺药在其不确定疗效和可能的不良反应方面有相对较高的价值，但在可能小幅度减少症状方面价值相对较低。

15、与鼻内H1 -抗组胺药相比，新的口服H1 -抗组胺药应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：相比于鼻内H1 -抗组胺药，我们更建议季节性变应性鼻炎的成人患者（条件性推荐 中等质量的证据）和持续性变应性鼻炎的成人患者（条件性推荐 非常低质量的证据）使用新一代的口服H1 -抗组胺药。对于儿童的间歇性或持续性变应性鼻炎而言，我们仍建议使用新一代的口服H1 -抗组胺药而不是鼻内H1 -抗组胺药（条件性推荐 非常低质量的证据）。
价值观和意愿：对比鼻内给药途径而言，可能多数病人更愿意口服，同时可以避免某些鼻内H1 -抗组胺药的苦味，该建议在以上方面有相对较高的价值，但在某些新一代口服H1 -抗组胺药增加嗜睡方面价值相对较低。对于那些有不同价值观和意愿或者对新一代口服H1 -抗组胺药有过不良反应的病人而言，另外一种选择同样合理。

16、口服白三烯受体拮抗剂应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：我们建议季节性变应性鼻炎的成人和儿童（条件性推荐 高质量的证据）以及持续性变应性鼻炎的学龄前儿童（条件性推荐 低质量的证据）使用口服白三烯受体拮抗剂。对于持续性变应性鼻炎的成人患者，我们建议临床医生不要给予，病人也不要使用口服的白三烯受体拮抗剂（条件性推荐 高质量的证据）
价值观和意愿：建议季节性变应性鼻炎的成人和儿童以及持续性变应性鼻炎的学龄前儿童使用口服的白三烯受体拮抗剂在药物安全性及耐受方面有相对较高的价值，但在其有限的疗效和高成本方面价值相对较低。不建议持续性变应性鼻炎的成人患者使用口服白三烯受体拮抗剂在其有限的疗效和高成本方面有相对较高的价值，但在少数患者可能会有小小受益方面有相对较低的价值。
备注：现在只有孟鲁司特治疗的证据。此项建议针对的是鼻炎的治疗，而不是哮喘合并间歇性变应性鼻炎的治疗（见建议45）

17、与口服H1 -抗组胺药相比，口服的白三烯受体拮抗剂应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：相比于口服的白三烯受体拮抗剂而言，我们更建议季节性变应性鼻炎的患者（条件性推荐 中等质量的证据）以及持续性变应性鼻炎的学龄前儿童（条件性推荐 低质量的证据）使用口服H1 -抗组胺药。
价值观和意愿：此建议在避免资源耗费方面有相对较高的价值。

18、鼻内糖皮质激素应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：我们建议患变应性鼻炎的成人（强推荐 高质量的证据）和儿童（条件性推荐 中等质量的证据）使用鼻内糖皮质激素来治疗。
价值观和意愿：该建议在鼻内糖皮质激素的疗效方面有相对较高价值，但在避免其可能的不良反应方面价值相对较低。

19、与口服H1 -抗组胺药相比，鼻内糖皮质激素应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：相比于口服H1 -抗组胺药，我们更建议患季节性变应性鼻炎的成人（条件性推荐 低质量的证据）和儿童（条件性推荐 非常低质量的证据）以及患持续性变应性鼻炎的成人（条件性推荐 中等质量的证据）和儿童（条件性推荐 低质量的证据）使用鼻内糖皮质激素治疗。
价值观和意愿：该建议在鼻内糖皮质激素可能有更好的疗效方面有相对较高的价值。但是对于那些相对鼻内给药途径更愿意口服的患者而言，另外一种选择同样合理。

20、与鼻内H1 -抗组胺药相比，鼻内糖皮质激素应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：相比于鼻内H1 -抗组胺药，我们更建议变应性鼻炎患者使用鼻内糖皮质激素治疗（强推荐 高质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在鼻内糖皮质激素的疗效方面有相对较高的价值，但在罕见的不良反应方面价值相对较低。
21、与口服白三烯受体拮抗剂相比，鼻内糖皮质激素应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：相比于口服的白三烯受体拮抗剂，我们更建议季节性变应性鼻炎患者使用鼻内糖皮质激素治疗（强推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在鼻内糖皮质激素的疗效方面有相对较高的价值。
备注：现在只有孟鲁司特治疗的证据。
22、口服糖皮质激素应该用来治疗对其他治疗无反应的变应性鼻炎患者吗？
建议：对于伴有中重度鼻部和/或眼部症状的变应性鼻炎患者，当其他的治疗方法不能控制其鼻部和/或眼部症状时，我们建议其短期口服糖皮质激素治疗（条件性推荐 非常低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在可能缓解严重症状方面有相对较高的价值，但在避免短期口服糖皮质激素可能引起的不良反应方面有相对较低的价值。
备注：全身应用糖皮质激素并不能作为变应性鼻炎的一线治疗。当其他药物治疗无效时，可以全身应用几天糖皮质激素作为最后的治疗手段。儿童、孕妇以及有明显禁忌症的病人应该避免使用口服糖皮质激素。

23、肌肉注射糖皮质激素应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：我们建议临床医生不要给予变应性鼻炎患者肌注糖皮质激素治疗（强推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在避免单次或多次肌注糖皮质激素可能引起的不良反应方面有相对较高的价值，但在其疗效与方便使用方面价值相对较低。
备注：肌注糖皮质激素可能引起的不良反应也许远比它要治疗的疾病本身更严重。

24、鼻用色酮应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：我们建议变应性鼻炎患者使用鼻用色酮（条件性推荐 中等质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在鼻用色酮良好的安全性和耐受性方面有相对较高的价值，但在其有限的疗效和资源耗费方面有相对较低的价值。
备注：需给药4次/日，这样很可能会降低患者的依从性，从而降低疗效。

25、与鼻内色酮相比，鼻内H1 -抗组胺药应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：相比于鼻内色酮，我们更建议患者使用鼻内H1 -抗组胺药（条件性推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在鼻内H1 -抗组胺药可能有更好的疗效方面价值相对较高，但相较于鼻内色酮的安全性和耐受性，鼻内H1 -抗组胺药的价值相对较低。
备注：需给药4次/日，这样很可能会降低患者的依从性，从而降低疗效。

26、鼻内异丙托溴铵应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：我们建议使用鼻内异丙托溴铵来治疗鼻漏（条件性推荐 中等质量的证据）。
备注：鼻内异丙托溴铵治疗鼻漏有效，但对变应性鼻炎的其他症状无效。

27、鼻内减充血剂应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：有严重鼻塞症状的变应性鼻炎成人患者，我们建议其在接受其他药物治疗的同时短期（尽量缩短使用时间，最长不超过5天）使用鼻内减充血剂（条件性推荐 非常低质量的证据）。而对于学龄前患儿，我们建议临床医生不要给予，学龄前患儿也不要使用鼻内减充血剂（条件性推荐 非常低质量的证据）。
价值观和意愿：建议变应性鼻炎成人患者短期使用鼻内减充血剂在适当缓解鼻塞方面有相对较高的价值，但在避免长期使用鼻内减充血剂引起的严重不良反应方面有相对较低的价值。
不建议儿童使用，成人长期使用鼻内减充血剂在避免严重并发症的风险方面有相对较高的价值，但在可能缓解鼻塞方面价值相对较低。

28、口服减充血剂应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：我们建议临床医生不要给予，变应性鼻炎患者也不要经常使用口服减充血剂（条件性推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在避免口服减充血剂不良反应方面有相对较高的价值，但在减少鼻炎症状方面价值相对较低。
备注：口服减充血剂可能对某些需要救援或按需给药的病人有益。

29、与单纯口服H1 -抗组胺药相比，口服H1 -抗组胺药联合口服减充血剂治疗应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：相比于单纯口服H1 -抗组胺药，我们更建议临床医生不要给予，变应性鼻炎患者也不要经常使用口服H1 -抗组胺药联合口服减充血剂治疗（条件性推荐 中等质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在避免口服减充血剂不良反应方面有相对较高的价值，但在小幅度额外减少鼻炎症状方面价值相对较低。
备注：那些对口服减充血剂的不良反应不甚反感的成人患者弱其单纯口服H1 -抗组胺药不能控制症状，另外一种选择同样合理。联合用药作为一种救援方式对某些患者来说还是有好处的。

30、眼内H1 -抗组胺药可以用来治疗变应性鼻炎患者的眼部症状吗？
建议：我们建议变应性鼻炎同时伴有结膜炎症状的患者使用眼内H1 -抗组胺药（条件性推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在眼内H1 -抗组胺药的持续疗效方面有相对较高的价值，但在其不良反应和已经应用了其他药物的变应性鼻炎患者其不确定疗效方面有相对较低的价值。
备注：在儿童中只做过一项研究。

31、眼内色酮可以用来治疗变应性鼻炎患者的眼部症状吗？
建议：我们建议变应性鼻炎同时伴有结膜炎症状的患者使用眼内色酮（条件性推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在眼内色酮良好的安全性和耐受性方面有相对较高的价值，但在其有限的疗效方面有相对较低的价值。
备注：对于眼部症状有限的成人和儿童，色酮具有良好安全性和耐受性，因此我们可能最先尝试。但是色酮需每日给药4次，这样很可能会降低患者的依从性，从而降低疗效。

四、变应性鼻炎变应原特异性的免疫治疗

32、皮下特异性的免疫治疗应该用来治疗变应性鼻炎不伴哮喘的成人患者吗？
建议：我们建议屋尘螨过敏的季节性变应性鼻炎（条件性推荐 中等质量的证据）和持续性变应性鼻炎（条件性推荐 低质量的证据）的成人患者使用皮下特异免疫治疗。
价值观和意愿：该建议在缓解变应性鼻炎症状方面有相对较高的价值，但在避免不良反应及资源耗费方面有相对较低的价值。

33、皮下特异性的免疫治疗应该用来治疗变应性鼻炎不伴哮喘的儿童吗？
建议：我们建议变应性鼻炎患儿使用皮下特异免疫治疗（条件性推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在减少变应性鼻炎症状及预防哮喘发展方面有相对较高的价值，但在避免不良反应及资源耗费方面有相对较低的价值。

34、舌下特异性的免疫治疗应该用来治疗变应性鼻炎不伴哮喘的成人患者吗？
建议：我们建议花粉（条件性推荐 中等质量的证据）或屋尘螨（条件性推荐 低质量的证据）过敏的变应性鼻炎成人患者使用舌下特异免疫治疗。
价值观和意愿：该建议在缓解变应性鼻炎症状方面有相对较高的价值，但在避免不良反应及资源耗费方面有相对较低的价值。

35、舌下特异性的免疫治疗应该用来治疗变应性鼻炎不伴哮喘的儿童吗？
建议：对于花粉过敏的变应性鼻炎患儿，我们建议使用舌下特异免疫治疗（条件性推荐 中等质量的证据）。而屋尘螨过敏的变应性鼻炎患儿，我们则建议临床医生不要给予除设计严格的临床试验之外的舌下特异性免疫治疗（条件性推荐 非常低质量的证据）。
价值观和意愿：建议季节性变应性鼻炎的患儿使用舌下特异性免疫治疗在小幅度减少鼻部症状方面有相对较高的价值，但在避免儿童不良反应及资源耗费方面有相对较低的价值。
只在临床研究时建议持续性变应性鼻炎的患儿使用舌下特异性免疫治疗在避免不良反应及资源耗费方面有相对较高的价值，但在小幅度减少鼻部症状方面有相对较低的价值。
备注：局部不良反应发生相对较高（35%）。如果病人的价值观和意愿与上述不同，另外一种选择同样合理。

36、鼻内局部特异性的免疫治疗应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：我们建议花粉过敏的变应性鼻炎成人（条件性推荐 低质量的证据）和儿童（条件性推荐 非常低质量的证据）使用鼻内变应原特异性的免疫治疗。
价值观和意愿：该建议在减少花粉季节变应性鼻炎的症状方面有相对较高的价值，但在避免局部不良反应和成本方面价值相对较低。另外一种选择同样合理。

五、变应性鼻炎的辅助和替代治疗

37、顺势疗法应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：我们建议临床医生不要给予，病人也不要使用顺势疗法（条件性推荐 非常低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在避免可能的不良反应和资源耗费方面有相对较高的价值，但在治疗变应性鼻炎任何可能的却未证明的益处方面有相对较低的价值。

38、针灸应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：我们建议临床医生不要给予，病人也不要使用针灸治疗变应性鼻炎（条件性推荐 非常低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在避免针灸潜在的并发症方面有相对较高的价值，但在减少鼻炎症状的不确定方面有相对较低的价值。
备注：那些选择针灸治疗的患者，应该使用一次性针头。

39、款冬之类应该用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：我们建议临床医生不要给予，病人也不要使用款冬之类治疗变应性鼻炎（条件性推荐 非常低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在避免款冬之类不确定的不良反应方面有相对较高的价值，但在减少鼻炎症状的同等的不确定方面有相对较低的价值。
备注：对于那些不愿接受低风险的病人，另外一种选择同样合理。但是若有人选择款冬之类治疗，那么这些人只能考虑使用商品化的试剂，因商品化的试剂中，款冬之类的提取物不包括有毒的吡咯生物碱。

40、除了款冬之类之外的中药可以用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：我们建议临床医生不要给予，病人也不要使用中药（条件性推荐 非常低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在避免可能发生的严重不良事件和药物相互作用方面有相对较高的价值，但在可能减少鼻炎症状方面有相对较低的价值。

41、物理疗法和其他的替代治疗可以用来治疗变应性鼻炎吗？
建议：我们建议临床医生不要给予，病人也不要使用光线疗法及其他的物理疗法（条件性推荐 非常低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在避免这些治疗潜在的不良影响方面有相对较高的价值，但在改善鼻炎症状的不确定疗效方面有相对较低的价值。

六、变应性鼻炎合并哮喘的治疗

42、口服的H1 -抗组胺药应该用于治疗变应性鼻炎合并哮喘的患者吗？
建议：我们建议临床医生不要给予，变应性鼻炎合并哮喘患者（包括成人和儿童）也不要使用口服的H1 -抗组胺药治疗哮喘（条件性推荐 非常低质量的证据）。
价值观和意愿：不建议变应性鼻炎合并哮喘的成人患者使用口服的H1 -抗组胺药在避免患者不良反应方面有相对较高的价值，但在其对哮喘症状不确定疗效方面有相对较低的价值。
尽管已有单独使用富马酸酮替芬治疗儿童轻中度哮喘疗效的证据，但是我们仍不建议变应性鼻炎患儿口服H1 -抗组胺药治疗哮喘或喘息，其在避免不良反应方面有相对较高的价值，但对于已使用吸入类固醇激素治疗的患儿，其在不确定疗效方面有相对较低的价值，这是因为吸入类固醇激素治疗是现阶段公认的治疗慢性哮喘的一线选择药物。
备注：该推荐不建议应用口服的H1 -抗组胺药治疗哮喘的症状，但是其仍可用来治疗变应性鼻炎合并哮喘患者的鼻炎症状（见建议11和12）。

43、口服H1 -抗组胺药联合口服减充血剂应该用来治疗变应性鼻炎合并哮喘的患者吗？
建议：我们建议临床医生不要给予，变应性鼻炎合并哮喘的患者也不要使用口服H1 -抗组胺药联合口服减充血剂治疗哮喘（条件性推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在避免口服H1 -抗组胺药和减充血剂不良反应方面有相对较高的价值，但在小幅度减少哮喘不确定的临床症状方面价值相对较低。

44、鼻内糖皮质激素应该用来治疗变应性鼻炎合并哮喘患者的哮喘吗？
建议：我们建议临床医生不要给予，变应性鼻炎合并哮喘的患者也不要使用鼻内糖皮质激素治疗哮喘（条件性推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在避免鼻内糖皮质激素不良反应、负担和成本方面有相对较高的价值，但在小的临床获益方面价值相对较低。
备注：该建议提示鼻内糖皮质激素不能用来治疗哮喘的症状，但是其可用来治疗哮喘合并鼻炎患者的鼻炎症状（建议18-21）。

45、白三烯受体拮抗剂应该用来治疗变应性鼻炎合并哮喘的患者吗？
建议：相比于口服白三烯受体拮抗剂，我们更建议变应性鼻炎合并哮喘患者单独使用吸入糖皮质激素控制哮喘症状（强推荐 中等质量的证据）。
对于那些不愿意或不能使用吸入糖皮质激素的变应性鼻炎合并哮喘的患者以及父母不同意使用吸入糖皮质激素的患儿，我们建议口服白三烯受体拮抗剂治疗哮喘（条件性推荐 中等质量的证据）。
价值观和意愿：此建议在白三烯受体拮抗剂有限的疗效和额外的治疗成本方面有相对较高的价值。对于不使用吸入糖皮质激素治疗的患者，建议使用口服白三烯受体拮抗剂在小幅度减少哮喘症状和改善生活质量方面有相对较高的价值，但在有限的治疗成本方面价值相对较低。
备注：此建议并不适用于鼻炎的治疗（建议16、17和21）。

46、皮下特异性免疫治疗应该用来治疗变应性鼻炎合并哮喘的患者吗？
建议：我们建议变应性鼻炎合并哮喘的患者使用皮下特异性免疫疗法治疗哮喘症状（条件性推荐 中等质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在减少哮喘症状方面有相对较高的价值，但在避免皮下特异性免疫治疗不良反应及有限的成本方面有相对较低的价值。对于那些较反感皮下特异性免疫治疗的患者来说，另外一种选择同样合理。
备注：皮下特异性免疫治疗应该也可以用于治疗哮喘合并鼻炎患者的鼻炎。资源的有限性对该项建议的实施有很大关系。
47、舌下特异性的免疫治疗应该用来治疗变应性鼻炎合并哮喘的患者吗？
建议：我们建议变应性鼻炎合并哮喘的患者使用舌下特异免疫疗法治疗哮喘（条件性推荐 低质量的证据）。
价值观和意愿：该建议在可能减少哮喘症状方面有相对较高的价值，但在避免舌下特异性免疫治疗不良反应及资源耗费方面有相对较低的价值。
备注：舌下特异性免疫治疗应该也可以用于治疗哮喘合并鼻炎患者的鼻炎。资源限制对该项建议的实施有很大影响。

48、抗IgE的单克隆抗体应该用来治疗变应性鼻炎合并哮喘的患者吗？
建议：体内有一种明确的IgE依赖的变应原成分的变应性鼻炎合并哮喘的患者，尽管我们给予口服药物治疗并适当的避免接触变应原，但症状仍不能控制。我们建议使用抗IgE的单克隆抗体治疗哮喘（条件性推荐 中等质量证据）。
价值观和意愿：该建议在减少哮喘症状及哮喘严重的病人加重方面有相对较高的价值，但在避免皮下注射的负担、治疗成本、小的过敏反应风险以及发生某些不确定的恶性肿瘤风险方面有相对较低的价值。

讨论
更新版ARIA指南建议是由一个国际小组依据系统、透明化的GRADE方法制订的，此指南的目标人群是治疗变应性鼻炎的所有医生，其他的医疗专业人员，医疗保健政策制定者以及病人。
通过对文献审查我们发现许多领域内的研究都很少或只有高风险的偏倚研究。其次，在许多领域内我们还需要更严格的系统综述或现有的系统综述需要更新。然而，ARIA指南小组相信这些建议反映了当前治疗变应性鼻炎的最佳方法。
此指南的优势在于其应用透明、循证的方法制订建议，考虑并明确说明了影响这些建议的价值观和意愿。其他的优势包括由来自世界各地的80个治疗和研究变应性鼻炎合并哮喘方面的专家协商，由患者代表审查研究，总结了支持该建议的研究证据，得到了充分可用的证据概况，（在线信息库2）。主要的不足之处在于缺乏高质量证据和许多问题的系统评价。
ARIA指南小组制定这些建议的目的在于方便指南实施。该指南实施过程中最大的障碍就是缺乏支持变应性鼻炎治疗决策的高质量证据。因此，许多临床医师和患者基于非系统的观察，广告，各种医疗产品制造商或某些技术提倡者（包括常规和替代）发出的证据不足的声明作出决定。尽管在许多领域缺乏高质量的证据，但系统的证据总结对这些临床医师仍有帮助。其他重要的障碍包括在许多国家或地区无法获得某些药物（例如，新一代的H1 –抗组胺药20），某些治疗方法成本相对较高，特别是多方面的环境干预措施。
最重要的是我们不能将这些建议视为规定。没有任何建议可以将所有的临床个案均考虑在内。因此，负责评估临床医生行为的人不应该通过死记硬背应用这些建议，亦不能在任何情形下都应用这些建议。
对于目前AR的临床研究，ARIA指南小组提出了一些其他的问题。此过程显示出我们对变态反应发生机制的认识相对有限。而且多种治疗方法疗效的直接研究证据很少，尤其是在AR的一级、二级预防和AR合并哮喘患者的治疗中。
尽管已经有了区分间歇性和持续性AR的标准，但是大多数研究仍是根据变应原的类型或季节性、常年性来分类AR。虽然我们已经发现这两种分类是各自独立的，但是按其他方法分类的研究也很少，即使有也很少具体说明症状是间歇性或持续性。
我们习惯根据药物的作用机制进行分类（例如，H1 –抗组胺药，鼻内糖皮质激素，变应原提取物的免疫疗法等），但这些药物治疗的相对效果具有不确定性。例如，H1 –抗组胺药除了拮抗组胺之外，还有其他的作用，这就可能引起疗效和安全性差异。我们可以根据H1 -抗组胺药的化学结构，显效时间，或其引起的不良反应20进行多种分类。任何随意的剂量阈值下，可能发生的不良反应和相互作用都是连续的，不能一分为二。因此， H1 -抗组织胺药究竟属于哪一类还未达成共识，这就为临床医师和患者造成了困扰。如果没有比较各类药物疗效的严格的系统评价，我们就不能合理的评估各类药物的疗效，那么各类药物的相对的利弊就都只能用治疗来解释。有趣的是，尽管在每种分类中都有很多可用的药物，而且这些药物使用广泛，有大量可用的随机试验，但是我们还是没有找到有关H1 -抗组胺药和鼻内糖皮质激素治疗成人AR的系统综述。最后，在AR一级和二级临床研究中，我们在方法学上似乎还有改进的余地。
对于目前AR合并哮喘的临床研究，ARIA指南小组提出了一些其他的问题。此过程强调了以AR合并哮喘患者为重点的治疗效果研究证据中，高质量及直接性证据有限。在AR一级和二级临床研究中，我们在方法学上似乎还有改进的余地。
ARIA指南的修订需要以新的最佳证据的系统评价为基础。ARIA指南小组将继续努力，通过支持引导更多的评价来弥补这些差距。对于我们发现的一些有可能影响AR治疗及其对哮喘的影响的问题，ARIA将注册、优先处理并将其列入后续修订中。

摘自中国鼻科协作网 翻译：马玲