帕金森病患者如何早期识别“剂末现象”？

帕金森病是一种渐进的神经退行性疾病，主要症状包括静止性震颤、肌强直、运动迟缓及姿势步态异常。左旋多巴被认为是目前治疗帕金森病最有效的药物，但使用5～10年以上，大部分患者会出现运动波动及运动障碍等并发症。目前帕金森病尚无根治的方法，如何应用药物及其他方法来控制帕金森病的临床症状，推迟剂末现象、“开关”现象及异动症的发生就显得十分重要。

一、什么是剂末现象

左旋多巴是目前治疗帕金森病最有效的药物，然而，长期应用左旋多巴治疗通常会导致运动并发症，如运动波动和运动障碍。最初的并发症通常为“剂末”现象，即在服用下次预定剂量左旋多巴之前重新出现运动症状和非运动症状。

二、剂末现象发生的相关因素与剂末现象发生相关的因素包括：

(1)发病年龄轻；

(2)服用左旋多巴时间长或剂量大；

(3)饮酒；

(4)开始服用美多巴时间。但左旋多巴是否加速帕金森病疾病进展目前研究结果尚存在矛盾。

三、如何识别剂末现象

剂末现象发生率随治疗时间的延长而升高，应用左旋多巴治疗５年的患者发生运动症状者超过90%剂末现象临床特征多样，国际剂末现象研究组推出的Wearing-offQuestionnaire32项症状问卷对运动症状及非运动症状做了详细描述，运动症状包括震颤、缓慢、清晨缓慢、夜间缓慢、运动缓慢、下午发僵、早晨发僵、夜间发僵、全身僵、肌痉挛、难以从椅子上起立、无力、平衡障碍、动作灵活性下降、吞咽困难、清晨足及腿部肌痉挛、言语困难，非运动症状包括焦虑、情绪改变、麻木、糊涂／思维迟钝、腹部不适、胸部不适、不能耐受冷或热、疼痛、酸痛、思维缓慢、惊恐发作、出汗、不安、排尿困难及疲劳。为了临床使用简便，减轻被问者应答负担，目前多使用更为简化的WOQ9问卷，9项症状包括震颤、任何运动迟缓、情绪变化、身体任何部位的僵硬、疼痛或酸痛、灵活性减退、糊涂或思维迟钝、焦虑或惊恐发作、肌痉挛。出现其中一种症状并在下次服药后获得缓解即提示存在剂末现象。该问卷敏感性96％，特异性41％，简便易行，可用于常规筛查。其较高的敏感性使剂末现象得以较早发现并能指导优化治疗方案。

四、剂末现象的预防与治疗

剂末现象是可防可治的，多项研究显示随着左旋多巴剂量的增加，剂末现象发生的风险也进一步增加，因此早期小剂量左旋多巴联合使用多巴胺受体激动剂、金刚烷胺、司来吉兰等，或单独使用后者可延迟剂末现象的出现。剂末现象的治疗包括增加左旋多巴的次数及剂量，使用左旋多巴控释片如息宁，加用多巴胺受体激动剂如普拉克索、罗替戈汀，加用单胺氧化酶抑制剂如雷沙吉兰、司来吉兰，加用COMT抑制剂如恩他卡朋片，若上述药物治疗无效可以行DBS治疗。无论哪种治疗方案，应用前均需评估用药风险及收益，提高用药安全。尽管剂末现象的治疗方式多种多样，但前提是告知患者按照既定方案用药的重要性，因为这直接影响治疗效果及病情进展。

五、总结

剂末症状的出现是疾病进展的重要信号，最终导致患者残疾，早期预防识别剂末现象显得异常重要。帕金森病早期要重视合理用药，遵循“细水长流不求全效着眼长远”的原则，以达到较满意疗效，延迟剂末现象的发生。对于患者及一般保健人员来说早期识别剂末现象较为困难，作为一种实用性强的工具，WOQ９能发现初期的剂末症状。剂末现象的治疗方法多种多样，用药需根据患者个体化特点做到量体裁衣，方能提高生活质量，延长受益时间。药物无效者可行深部脑刺激术。

作者：

上海长海医院神经内科侯媌媌主治医师

上海长海医院神经外科吴曦副主任医师