头颈部肿瘤放射治疗患教篇之二——放射性口腔黏膜炎

放射线主要作用于分裂增殖快的细胞，可以直接损伤增殖相对较快的口腔黏膜细胞。同时，放射线还可使放射野内微血管的管壁发生肿胀、变窄、堵塞，使局部黏膜供血不良。从而发生放射性口腔黏膜炎。

放射治疗过程中3对唾液腺（腮腺，颌下腺，舌下腺）受到不同程度的照射，使唾液腺萎缩，唾液分泌量减少，导致口腔干燥、pH值下降，对口腔黏膜的保护作用减弱。

味蕾，绝大多数分布在舌头背面，尤其是舌尖部分和舌侧面，舌的腹面，口腔的腭、咽等部位也有少量的味蕾。放射治疗对于味蕾会有损伤，造成味觉的异常和逐渐缺失。味觉异常一般在放射治疗4～5月后有所缓解。

放射性口腔黏膜炎一般在放射治疗后6-10次（将近2周）时出现，常伴有味觉改变，口干，唾液粘稠，这时属于1级粘膜反应。随着放疗进行，上述症状会逐渐加重，15-20次（3-4周）时会出现粘膜充血、疼痛和伪膜形成，这些伪膜是由纤维蛋白和白细胞等渗出物形成的点状或小片状假膜，这时属于2级黏膜炎，患者进食会受到影响，只能吃软食或者半流食。到放疗完成25次（5周）左右时，有可能出现大片伪膜，口干和咽喉疼痛加剧，这时属于3级粘膜反应，患者因为咽痛进食困难会更加明显。这以后如果护理治疗得当，口腔粘膜自身开始修复，上述症状开始逐渐减轻。如果处理不当，也会进一步加重，出现粘膜大面积深度溃疡，出血，甚至坏死。放射治疗结束2年后，又可能出现因唾液腺广泛萎缩而引起的继发性慢性放射性口腔黏膜炎。

放射性口腔黏膜炎是放疗过程中必然发生的副反应，但是也会因为个体差异，护理和治疗的不同而表现出严重程度的不同。那么，我们需要采取哪些措施尽量减轻口腔黏膜的反应，保障放疗的顺利进行呢？总体原则是：减轻症状、促进愈合、防治合并感染。

1保持口腔卫生，照射的副反应使口腔粘膜的屏障功能破坏，易于发生感染，进食后留下的食物残渣可以给口腔致病菌提供大量营养，非常有利于细菌的繁殖，从而加重口腔黏膜的炎症反应。所以，我们要求患者从放射治疗一开始就要准备小头的牙刷，每次吃完东西都要认认真真把牙齿刷干净。还要勤漱口，漱嗓子，就是仰着头漱的那种，每天至少3-5次，不能走形式。睡觉前还要喝几口清水，目的是冲刷掉咽喉和食道壁的食物残渣。上面这些习惯最好能够在放疗后依然保持，因为在放疗后，涎腺（腮腺、颌下腺、舌下腺、还有口腔和口咽的小涎腺）会受到不同程度的损伤，使唾液分泌量减少而且粘稠，原有的冲洗杀菌作用也减弱。

2漱口液，除了让病人通过刷牙漱口保持口腔卫生，我们会给病人配制一些漱口液，用来减轻口腔黏膜的反应。

（1）最常用的是B组维生素含漱液，一般是维生素B1、B6、B12各10支加入250ml生理盐水。由于维生素B12是粉色的，所以配制出来的液体也是粉色的。B组维生素的作用是促进口腔黏膜的愈合。每天可以使用3-5次。含漱后可以吐出去，也可以咽下去。

（2）如果口腔黏膜反应很严重，我们会给病人配置细胞因子即粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子漱口液，作用也是促进口腔黏膜的愈合，效果要比B族维生素明显。每次用100ml的生理盐水配置，需要保管在冰箱的保鲜层里，每天使用4次。

（3）地塞米松含漱液，地塞米松是糖皮质激素，主要用来抑制炎症反应，减轻炎症反应对于口腔黏膜的破坏，必要时还要通过静脉应用，也就是点滴。激素对于减轻放疗的副反应作用最快最明显，但是也有很多副作用，比如增加真菌感染的风险。不适合长期应用。

（4）碳酸氢钠含漱液，由于口腔黏膜破坏，唾液分泌减少，口腔PH值下降（也就是口腔的酸碱度偏酸了），龋齿的风险明显增加。再加上糖皮质激素的使用，真菌（比如白色念珠菌，但是不仅限于白色念珠菌）感染的机会大大增加。而碳酸氢钠漱口液是碱性溶液，可以降低龋齿的风险，还能够抑制真菌繁殖，要知道，真菌是非常喜欢在酸性环境下生长的。一般使用3%--5%的碳酸氢钠溶液，如果觉得使用以后口腔黏膜烧灼不适可以用生理盐水或者蒸馏水适当稀释后再用。每天可以使用3-5次。

（5）利多卡因含漱液，口腔黏膜的疼痛是导致进食困难的一个重要因素。利多卡因含漱液可以对口腔黏膜进行表面麻醉，在吃饭之前含漱，可以有效减轻吃饭时的疼痛。

（6）奥硝唑含漱液，有些肿瘤组织放疗后坏死感染，伴有难闻的气味，这时我们会让患者使用抗厌氧菌、抗杆菌活性都比较强的药物奥硝唑注射液含漱。每天使用3-5次。但是具有杀菌抗菌成分的漱口液不宜长期应用，包括市面上可以买到的各种漱口水，否则容易造成口腔菌群失调，反而容易导致真菌感染。究竟使用多久一定要听从医生的意见。

应先用清水漱口，方法为：先将清水含在口内，鼓动两腮与唇部，使清水在口腔内能充分与牙齿、牙龈接触，并利用水力反复地冲洗口腔各个部位，尽可能清除掉存留在各个角落的食物残渣和软垢，使口腔内的细菌数量相对减少，从而达到清洁口腔的目的。然后仰头，让液体在口咽部反复震荡清洗。再然后，含10-20毫升的含漱液，用上述方法漱1-3分钟。漱完后不要立即再用清水漱口，否则漱口水里的成分被被清水冲掉了，起不到应有的作用。最好能保持半小时后再用清水漱口和进食。

3放化疗的相互作用，有些化疗药物可以增加放射治疗的敏感性，提高放疗的治疗效果，同时也会加重放疗的毒副作用。所以，在放疗期间是否同期进行化疗，需要考虑到患者的体力和副反应，保证放疗能够顺利完成，以免因为严重的毒副作用中断或者终止放疗，影响放疗的治疗效果。

4饮食

（1）种类，提倡三高饮食：及高热量、高蛋白、高维生素。要尽量保证营养的摄入。西医一般没有中医那么多的禁忌，海参、鱼肉、鸡肉、鸡蛋、瘦肉、牛奶、豆类等优质蛋白食物都可以吃，要细嚼慢咽，要保证每天都吃到新鲜的蔬菜水果。避免煎、炸类食物，粗硬带刺食物，不要吃辛辣刺激和太热的食物，强烈提倡戒烟戒酒，这些食物会加重口腔黏膜的损伤。

（2）形式，放疗开始时开可以吃米饭，馒头，炒菜等固体食物，随着放疗次数增多，口腔黏膜反应逐渐加重，进食困难也会逐渐加重。需要给患者准备软食和半流食，比如炖烂的面条，米粥，菜粥，最好能准备一个食物料理机，将各种食材打碎成泥，便于患者吞咽。有些反应严重的患者连半流食也吃不进去，就需要准备流食，各种营养素营养粉可以帮助患者度过暂时的难关，各大医院的营养科可以提供科学的指导。如果流食也吃不下就需要静脉营养了。一般护理得当，患者的体质不是特别差，不会长期完全依赖静脉营养的。

5放疗后 放疗后，唾液分泌量减少而且粘稠，原有的冲洗杀菌作用也减弱，使口腔酸度增加，有利于细菌繁殖，再加上射线可以导致放射性龋齿，出现口干、牙痛、口臭、咀嚼困难等。因此，出院后病人还需要随身携带饮用水，经常喝水和漱口。坚持定期口腔清洁治疗，使用软毛牙刷和温和的牙膏刷牙。为避免张口受限，每日进行张口训练及颈部运动，这方面以后我们还会有专门详细讲述。还要适当锻炼身体，提高机体免疫力，定期复查，2～3年内杜绝拔牙，以免发生下颌骨坏死。

放射治疗时间较长，还伴随各种痛苦的副反应，是一个相当难熬的过程，但是绝大多数患者都能积极配合医生，做好各种清洁和功能训练，都能坚持下来，最终取得良好的治疗效果。相信你也可以。

注：本文为原创患教文章和音频，初衷为方便患头颈部肿瘤接受放疗的患者反复学习并更好地配合治疗，也方便广大放疗工作者对患者进行宣教。个人转载请不要隐晦出处，公众号转载请联系本人。