孕产妇头痛不可掉以轻心,警惕夺命脑血栓

如果不是因为这次意外，25岁的小许现在也是快做妈妈的人了。大约怀孕1个月开始，在医生的建议下小许开始使用黄体酮保胎。孕2月开始小许突然莫名其妙地感到头痛，而且痛得异常厉害，连续几天睡不着觉，安眠药吃得再多也不见效。对于从来没有头痛病史的小许，开始时家人都以为她头痛是因为引产导致的情绪性反应，可是眼见她痛得一天比一天厉害，只好紧急送来了杭州市第一人民医院。到医院第二天小许就出现了呕吐、精神差、嗜睡等症状。由于病因隐蔽，医院出动ICU、产科、神经内科、神经外科等专家会诊，在对她进行了CT、磁共振成像、脑血管造影等检查之后，终于确诊这是脑静脉窦血栓形成，其中上矢状窦、右侧横窦多发血栓形成。

确诊后，鉴于患者病情紧急，神经外科王昊主任医师为患者急诊进行了脑静脉内窦介入手术，术后小许恢复良好，表示无头痛感觉，意识和精神症状也随之消失，一周后可以出院回家继续疗养了。

不论是正在怀孕或已经分娩的妇女，还是像小许一样注射黄体酮保胎的孕妇，以及长期通过口服避孕药来避孕的女同胞，都是脑静脉窦血栓形成的高危人群。以往医院对于妊娠期和产褥期妇女容易患静脉窦血栓的重视程度不够，孕妇产妇出现头痛等症状的话，经常要转上好大一个弯才能最后确诊。成人脑静脉窦血栓形成占全部脑血管疾病的10%，是年轻妇女脑卒中最常见的病因。其病因分为炎症性（继发性）和非炎症性（原发性）两类，前者一般是鼻窦、中耳、乳突感染扩散等的结果，后者常见于产褥热、全身衰竭脱水、心功能不全、血液过分黏滞、高热、外伤，腰椎穿刺及口服避孕药等情况。

孕产期高凝状态是发病的关键因素，孕妇的血纤维蛋白原比非孕妇高50%，血液凝固因子增加，血甘油三酯、磷脂和游离脂肪酸显著增加，这使其血栓更易形成。而且产妇在生产过程中出汗过多，也容易造成产后的全身衰竭脱水。此外，颅内静脉、子宫静脉、阴道静脉及椎静脉均无静脉瓣，所以颅外和椎管内外静脉可互相沟通，盆腔和面部的感染都可以入颅引起静脉系统的血栓。随着年龄的增加，高龄产妇患此病的几率越大。妊娠晚期和分娩后，静脉窦血栓形成风险增加。围产期和产后静脉窦血栓形成发病率大约每十万次分娩12例，略低于围产期和产后动脉性卒中发病率。

脑静脉窦血栓形成的症状不典型，极易误诊。严重头痛时最常见的症状，也是最不特异的症状，成年患者90%以上有此症状。通常在几天内逐步加重，但也可以一刹那间发作，类似蛛网膜下腔出血。大约40%患者出现癫痫，比例明显高于动脉性卒中患者。大约50%是局灶性癫痫，但有可能发展成致命性癫痫持续状态。深静脉系统（直窦及其分支）血栓形成导致丘脑损害，位于中部，通常双侧，出现行为症状（如谵妄、记忆缺失和缄默），这些可以是静脉窦血栓形成的唯一表现。如果大面积单侧梗死或出血压迫间脑和脑干，不治疗的话，患者可能会昏迷或死于脑疝。其他昏迷原因还有丘脑受累和癫痫大发作。

多数神经内、外科医生认为，目前对此的疗法中抗凝疗法和溶栓治疗比较可取。根据《颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的中国专家共识》如果经过抗凝疗法后病情仍然持续或者进展，可考虑采取介入溶栓治疗。而近年来，神经介入治疗脑静脉窦血栓也日渐成熟。静脉窦内置管溶栓能显著提高血栓内药物浓度，术中将微导管头置于血栓远端，缓慢持续泵入，反复循环溶栓，可增加静脉窦再通率，缩短再通时间。配合支架取栓可快速去除血栓负荷，取栓后局部狭窄还可可支架成形，大大降低了该病的死亡率和致残率。手术的关键在于要对静脉窦局部解剖非常熟悉，重点保护皮层引流静脉。统计资料显示，颅内静脉窦血栓症的长期预后较好，一般80%患者可以完全康复，仅11%-15%留有残疾或后遗症，长远看有20%病例复发或发现别处有血栓形成。

我院神经外科在俞文华主任、杜权主任的领导下，积极跟进创新，填补空白领域，近二年来已累计完成硬脑膜静脉窦血栓（Dural Sinus Thrombosis, DST）20余例，结合围手术期严格抗凝治疗，所有患者均预后良好。鉴于该病再次妊娠的复发率不明，建议小许如果再次妊娠的话，宜在生育后即开始以低剂量肝素预防治疗一个月左右。