专家带你了解内镜粘膜下剥离术（ESD）

内镜粘膜下剥离术（简称ESD），顾名思义，是在内镜下进行的一种手术，通过用高频电刀将病变所在粘膜剥离而达到治疗目的。

内镜粘膜下剥离术最主要的手术设备是内镜和高频电刀。“内镜”即内窥镜，是一个配备有灯光和摄像头的管子，它可以经口腔或肛门进入消化道内，帮助医生观察咽喉、食管、胃、肠等消化器官的情况。内窥镜在临床上应用广泛，由于可以直接观察到组织器官的具体情况，也被称为“医生的另一双眼”，在消化管道的检查和手术中都有着非常重要的作用。高频电刀是一种尖端可以产生高频高压电流的手术器械，在与组织接触时对组织进行加热，使目标组织凝固或与周围组织分离，从而起到切割和止血的目的。

内镜粘膜下剥离术“剥离”的是什么呢？

在这里，我们需要了解一下消化道的组成。人体的食管、胃、十二指肠、大小肠等消化管，管壁都是由四层组织构成的。最靠近食物的一层是粘膜层，深处依次为粘膜下层、肌层和浆膜层。内镜粘膜下剥离术，剥离的就是粘膜层与粘膜下层。

与传统的外科手术相比，内镜粘膜下剥离术有非常多的优点。传统外科手术为开腹手术，通过腹部切口到达病变部位，创伤大、创口深。而且传统外科手术大多采用切除的方法，直接切除病变的某段胃或肠管等，再将两端的切口进行缝合，这不仅会导致一部分正常组织器官被切除，也会影响消化管道的正常生理功能，对人体造成较大的损伤。而内镜粘膜下剥离术通过口腔或肛门进入消化管道、到达病变部位，不对人体造成额外创口；同时，由于内镜视野清楚、可以直接观察病变的部位、大小、性状和组织类型，医生可以制定合理的个体化治疗方案，彻底清除病变组织而不伤及周围的正常组织，最大限度地保留了消化管道的生理功能，使患者术后能更快地恢复。

那么，内镜粘膜下剥离术是如何进行的呢？

我们来简单了解一下内镜粘膜下剥离术的步骤：

（1）首先，内镜经口腔或肛门进入消化管道，到达病变部位。

（2）在开始剥离前，医生需要对病变部位进行标记，以便于后续剥离过程的顺利进行。对于边界比较清晰的病变，用高频电刀直接进行电凝标记即可；对于边界模糊不清的病变，需要先进行粘膜染色，将病变部位染成与正常组织不同的颜色；或用窄带成像内镜NBI（一种能够直接鉴别病变组织与正常组织的特殊内镜）确定病变范围，在病变外缘2-5厘米处用电刀进行标记。

（3）标记后，沿着标记点进行多点粘膜下注射，将要剥离的组织抬起来，与下方的肌层分离。注射液由靛胭脂、肾上腺素与生理盐水配成，靛胭脂有色，使医生容易辨认需要剥离的部位；生理盐水与肾上腺素是为了使下方及周围的正常组织保持活性。

（4）沿着标记点，用高频电刀切开病变组织周围的粘膜，然后从病变组织下方将它与机体分离。形象的说，剥离过程类似于向皮肤下注射液体而人工制造一个水泡，然后完整的挑去水泡表面的一层皮。由于高频电刀具有凝固组织的作用，在用高频电刀进行切开和剥离时很少导致出血；即使发生出血，在冲洗创面、明确出血点后，直接用高频电刀电凝出血点即可止血。

（5）术后将切下的标本送到病理科进行固定、检查，确定病变已经完全切除。

虽然内镜粘膜下剥离术与传统外科手术相比有许多优点，但并不是所有病变都能采用内镜粘膜下剥离术来进行治疗。由于内镜粘膜下剥离术一般仅用于剥离粘膜层与粘膜下层，如果强行进行肌层的剥离很有可能导致胃肠道穿孔，所以内镜粘膜下剥离术仅适用于粘膜层及粘膜下层的病变，不推荐用于侵及肌层甚至浆膜层的疾病。由于消化管道肿瘤一般由粘膜层开始病变，后逐层侵及粘膜下层、肌层与浆膜层，所以内镜粘膜下剥离术主要应用于治疗病变局限于粘膜层与粘膜下层的癌前病变和早癌患者。

临床上内镜粘膜下剥离术的适应证主要包括：

(1)早期癌:根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法，确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层；

(2)巨大平坦息肉:超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉；

(3)黏膜下肿瘤:超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，位置较浅(来源于黏膜肌层和黏膜下层)。

内镜粘膜下剥离术的禁忌证有：

（1）严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍；

（2）病变抬举症阴性，即在病变粘膜下层注射生理盐水后局部不能形成隆起，提示病灶处的粘膜下层与肌层间已经有粘连，进行ESD发生穿孔的危险性高。（3）不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。

如果满足了内镜粘膜下剥离术的手术条件，患者在术前应该做些什么呢？

（1）首先是进行细致的术前评估，根据医生的要求对病变部位进行各项具体检查，明确病变的类型、大小，以便制定手术的具体方式。

（2）其次，在术前进行血型、交叉配血、血常规、出凝血时间测定、血清四项、肝功能及心电图等各项检查，向医生详细报告既往病史、现病史及过敏史。

（3）术前无明显不适的患者可正常活动，适当增加卧床休息时间，吃营养丰富的食物，如富含高蛋白、各种维生素的食物。

（4）此外，一般要求术前12小时禁食，术前6小时禁水，或根据手术具体要求来进行相应时间的禁食禁水以促使胃排空，方便术前检查和手术的进行。

总体来说，内镜粘膜下剥离术在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，满足手术适应证和手术实施条件的患者，可在医生指导下选择内镜粘膜下剥离术，小损伤、高效率的治疗早期肿瘤。