胰管结石的外科治疗

胰管结石多发生于慢性胰腺炎患者，慢性胰腺炎是由多种病因导致的，以胰腺实质发生慢性持续性炎性损害、不可逆的纤维化以及胰管扩张、胰管结石或胰腺钙化等不可逆的形态学改变为特征，进而导致胰腺内、外分泌功能不全，临床以顽固性腹痛、脂肪泻、糖尿病及消瘦等为主要临床表现。如果胰管结石伴有胰头炎性肿块，可能出现胆道梗阻的表现；少数患者可发生脾静脉栓塞，表现出脾大、食管胃底静脉曲张等区域性门静脉高压症的症状[1]。胰管结石患者常伴有胰管狭窄、胰管高压及胰液引流不畅等，目前被认为是造成慢性胰腺炎患者顽固性腹痛、脂肪泻、糖尿病及消瘦等症状的主要原因，且可能导致慢性胰腺炎继发癌变[2]。

一、病因

随着我国经济发展以及生活方式的改变，胰管结石的发病率呈现上升趋势。酗酒已经成为其主要病因之一，长期酗酒可导致胰腺腺泡细胞呈过度分泌状态，表现为蛋白合成增加，碳酸氢盐过度分泌，溶酶体与消化性水解物比值增加，而阴离子性胰蛋白酶原及乳铁蛋白、胰蛋白水解酶抑制物减少，过度分泌的蛋白形成蛋白栓，导致胰管管状纤维化与胰管狭窄，钙盐沉积于蛋白栓形成胰管结石，引起胰管梗阻，胰管内压升高，胰腺腺泡破坏而消失[3]。引起胰管结石的第二大因素为胆石症，结石嵌顿于十二指肠乳头以及反复发作的胆管炎均可导致十二指肠乳头及胰管开口炎性狭窄，胆汁和（或）胰液流出障碍，胰管内压升高，导致胰腺腺泡或胰腺小导管破裂而引发慢性胰腺炎，进而导致胰管结石形成。此外，胰腺外伤、急性胰腺炎、高脂血症、吸烟、高钙血症、遗传因素、自身免疫性疾病及先天性胰腺分离畸形等也可能与胰管结石的发生相关[2]。

二、辅助检查及诊断

诊断胰管结石主要依赖于影像学检查，包括X线、超声、CT、MRCP、ERCP等，其典型的影像学特点包括胰腺弥漫性或局限性肿大、胰管狭窄、胰管结石、远端呈不规则串珠样扩张、胰腺囊肿及胰腺钙化等[4]。具有典型慢性胰腺炎的症状，且影像学检查发现胰管结石的直接及间接征象时可确诊。少数胰管结石患者存在胰头水肿、慢性纤维化或囊肿压迫胆总管，可发生无痛性黄疸，此类患者易误诊为胰头癌。有时胰腺癌可与慢性胰腺炎同时存在，慢性胰腺炎在肉眼下难以与胰腺癌鉴别，往往需要病理活检才能确诊，甚至病理活检也可能误诊[4]。

三、分型与外科治疗

依据胰管结石在胰腺组织内的分布位置，通常将胰管结石分为4型[5]：Ⅰ型胰管结石主要位于胰头部的主胰管内；Ⅱ型胰管结石位于胰体部的主胰管内；Ⅲ型胰管结石位于胰尾部的主胰管内；Ⅳa型为胰管结石广泛分布于胰腺头、体、尾部的主胰管内；Ⅳb型为胰管结石广泛分布于胰腺头、体、尾部的主胰管内及分支胰管内。

胰管结石的治疗原则是去除病因、取净结石、通畅胰液引流、控制症状、保护胰腺内外分泌功能、防治并发症。60%～70%慢性胰腺炎患者可通过非手术治疗缓解症状，效果不佳者再考虑外科治疗；而慢性胰腺炎合并胰管结石者，往往需要外科手段进行干预[6]。常用术式可归为4类：引流术、切除术+ 引流术、内镜手术及内脏神经切除术[7-8]。

1. 引流术：主要适用于主胰管全程扩张直径>8 mm、存在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳa型胰管结石的患者。（1）经典术式如Partington-Rochelle术[9]，将胰管全程剖开后与空肠行Roux-en-Y侧侧吻合，使整个胰腺的主、副胰管得到彻底引流，同时保留胰体尾部及脾脏，该术式在各种引流术中减压效果最充分，疼痛缓解率高，操作简单、并发症少，近年来应用最为广泛。如果主胰管存在多处狭窄段，应该将狭窄段全部打开，包括副胰管梗阻及胰腺分裂畸形，以达到充分引流。该术式的关键是保证主、副胰管与空肠腔之间建立通畅的引流。如果某些小胰管梗阻难以解除，可以考虑局部切除。（2）胰尾切除+ 胰腺空肠吻合术，主要适用于胰体尾部胰管扩张者，常见术式有DuVal术[10]、MeCoIIum术等，该术式难以保证主、副胰管与空肠肠腔之间的通畅引流，并且仅适用于胰管单处狭窄。因胰岛细胞主要分布于胰体尾部，该术式对胰腺内分泌功能影响较大，临床应用较少。（3）胰腺囊肿患者可考虑囊肿胃肠道内引流术。

2. 切除术+引流术：主要适用于Ⅳb型胰管结石、胰腺炎性肿块、不能除外胰腺癌、与主胰管不通的囊肿、合并出血的假性囊肿、合并区域性门静脉高压症、其他术式腹痛缓解不明显者。主要术式有标准的胰十二指肠切除术（Whipple术）、保留幽门胰十二指肠切除术（pylorus-preserving pancreatico-duodenectomy， PPPD）、保留十二指肠的胰头切除术（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）、胰腺局部切除术+ 胰腺-空肠吻合术、远侧胰腺切除术及全胰腺切除术等。（1）Whipple术对于缓解顽固性疼痛以及解除胰头炎性肿块对周围器官的压迫效果确切，但因慢性胰腺炎为良性疾病，Whipple术创伤较大，故仅用于胰头巨大炎性肿块、多发胰腺结石或囊肿、与周围脏器粘连严重、合并胆总管梗阻或十二指肠梗阻患者。（2）Beger术为保留十二指肠的胰头次全切除术（图1b）[11]，1972 年由Beger率先提出。与传统的胰十二指肠切除术相比，此术式切除范围小，手术创伤轻，保留了胃十二指肠及胆道的生理连续性，并发症少，恢复快，有利于提高患者术后生活质量。Frey及Berne对Beger术进行了改良，胰头部分切除+ 胰管- 空肠吻合术，即Frey术（图1c），主要适用于胰头部局限性肿块伴远端胰管扩张[12]，胰头中心部分切除+ 胰管- 空肠吻合术（Berne 术）主要用于胰头部炎性肿块较小伴远端胰管扩张[11]，胰头肿块伴胆管扩张可采用保留十二指肠的胰头切除+ 胆管- 空肠吻合术。（3）对于胰腺体部局限性炎性肿块伴远端胰管扩张者，可采用胰腺局部切除术+胰腺-空肠吻合术。由于胰体尾部局限性炎症少见，且远端胰腺切除术后顽固性疼痛缓解率低、复发率高，术后常伴有严重的胰腺内外分泌功能障碍，故远端胰腺切除术应用有限[13]。（4）对于全胰腺广泛炎性改变和多发分支胰管结石，不能通过局部切除或胰管切开等达到治疗目的者，可考虑全胰腺切除术。近年来，随着胰岛移植技术的进步，全胰腺切除+自体胰岛移植术后患者疼痛明显缓解，对胰岛素的依赖性下降[14]。

3. 内镜手术：对于合并十二指肠乳头狭窄、胰管开口狭窄或Oddi括约肌功能异常的胰管结石患者，也可选择ERCP[15-16]。（1）若主胰管结石且数量≤3枚、最大径≤1.0 cm，力争一次取净结石；若结石>1.0 cm，可行体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL） 后再尝试ERCP取石，有时可能需要多次碎石及取石直至取净结石。（2）若结石数量>3枚，一次难以取净，可分次取石，期间留置胰管支架。（3）首次ERCP取石时导丝难以越过结石或狭窄段者，可行十二指肠乳头括约肌切开后试行ESWL，再次尝试ERCP取石。（4）无法取净结石者，置入胰管支架通畅引流，但应定期随访观察。行胆道括约肌切开，显露胰管开口，然后切开胰管括约肌，降低胰管内压，选择性胰管插管，使用球囊扩张胰管狭窄段，置入7 Fr或10 Fr胰管支架；对于主胰管结石，可使用取石网篮取出结石，如果结石太大可配合ESWL[17]。

此外，胰管结石合并胰腺假性囊肿，如果存在囊肿相关的腹胀、腹痛、恶心、呕吐、消瘦等，或囊肿压迫消化道等造成相应症状者，可先尝试内镜治疗。相较于经皮囊肿穿刺引流，内镜治疗具有较高的成功率；与传统手术相比，内镜治疗具有并发症少、费用低的优点。内镜治疗可分为经壁引流及经乳头引流两种途径，经乳头引流主要适用于与主胰管相通的胰腺假性囊肿，支架应放置在胰管内瘘处；当胰腺假性囊肿紧邻胃、十二指肠或空肠时，可内镜下建立内瘘经胰腺假性囊肿壁引流至消化道内，放置多根双猪尾支架或自膨式金属支架等新型支架[18-19]。

4. 内脏神经切除术：多在引流术或切除术无效时应用，或与其他手术同时应用，或替代全胰腺切除术。其可破坏内脏神经，达到止痛目的。一项汇总302例慢性胰腺炎行内脏神经切除术患者的系统综述显示，疼痛缓解率术后6个月为90%，术后6～15个月为75%，术后15个月～5.7年为49%，因疼痛需再次手术干预占12.9%[20]。

综上所述，胰管结石患者应尽早选择外科治疗，根据患者症状、病因和病理改变特点和分型，选择最合适的术式，以达到去除病因、取净结石、通畅胰液引流、控制症状、保护胰腺内外分泌功能、防治并发症的目的。