乳腺癌内分泌治疗期间骨健康管理---乳腺癌术后规范化管理篇

1.乳腺癌内分泌治疗期间出现骨丢失的特点，以及骨丢失对生活质量的影响。

内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌内科治疗的重要方法，内分泌治疗可能影响到患者的骨健康，特别是芳香化酶抑制剂（AI），原因是AI能够明显降低雌激素水平，加速患者的骨丢失，增加骨折风险，尤其是绝经后患者。雌激素对内分泌、心血管、代谢系统和骨骼的生长都有影响，女性在绝经后雌激素水平降低，本来就是易发生骨丢失的高风险人群。

当然，乳腺癌患者的骨丢失还有其他影响因素，包括家族史，甲状旁腺功能减退，甲状腺癌患者长期口服优甲乐的人群，性腺功能低下，饮食中营养失衡，钙和（或）维生素Ｄ缺乏（光照少或摄入少），缺乏运动，患有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢的药物等等。

骨钙的丢失会对患者的生活质量造成很大影响：骨质疏松相关的骨强度下降，显著增加了骨质疏松性骨折（脆性骨折）发生的风险，如在受到轻微创伤或日常活动中即可能发生骨折，骨折的常见部位有脊柱、髋骨和前臂。骨质疏松性骨折的危害很大，可导致患者的病残率和死亡率升高。

2.乳腺癌患者的个体情况不同，如何评价骨丢失、骨质疏松及骨折风险，有哪些评价指标和工具？

乳腺癌患者在内分泌治疗期间的骨安全管理，中国抗癌协会和中华医学会等学术组织已经制定一些标准，内容非常详细。绝经后患者和接受长期激素治疗的患者是特别需要注意的人群，特别是应用 AI治疗的绝经后乳腺癌患者。

骨密度（BMD）是评价骨丢失和骨质疏松的主要指标，DXA（双能X线骨密度仪）是最常用的测定骨密度的方法，骨密度检测主要检测骨骼里骨矿含量，从而推测骨丢失的状况。世界卫生组织（WHO）将骨质疏松症定义为 BMD低于健康年轻女性平均水平的2.5个标准差以上（即T值≤-2.5），骨丢失（骨质减少）定义为-2.5＜T值＜－1.0。在骨丢失和骨质疏松风险分级方面，Ｔ值≤-2.0，患者具有骨丢失和骨质疏松高度风险；－2.0<Ｔ值<－1.0为中度风险。BMD不是唯一的评价指标，患者的个体情况也有很大的影响，比如患者的年龄也是个重要评估因素，不能把70岁以上的人和50岁的人进行比较，需要考虑各个年龄段的骨密度变化。

3. 对于骨丢失和骨质疏松，如何根据风险分级进行预防和治疗？

根据患者骨丢失和骨质疏松的不同风险分级以及治疗用药，我们对采取相应的骨安全管理措施。

改善生活方式：适量运动，进食含钙丰富的食物，特别注意防止跌倒和身体猛烈撞击，避免过度负重，以免造成骨小梁损伤。关于骨质疏松的预防措施，唯一曾在St Gallen投票时全票通过的措施是“AI治疗期间进行适量的户外活动”，有助于皮肤在阳光下可以合成维生素D。

补充钙和维生素D：摄入足够的钙剂和维生素D对于维持骨密度 至关重要。适量的钙剂摄入可以减缓骨量的丢失，改善骨矿化；维生素D可以促进钙的吸收，对维持骨骼健康和降低骨折风险有益。低度风险患者可选择补充钙剂和维生素D。

调整内分泌治疗药物：针对患者的个体情况选择合适的内分泌治疗药物。AI药物包括非甾体和甾体两大类，有临床研究显示，甾体类AI相对早期骨密度的影响较小，且在接受双膦酸盐治疗后，骨密度上升较快。目前常用三种AI的疗效大致差不多，在疗效相似的情况下，患者可选择对骨丢失的影响较小的甾体类AI依西美坦，特别是伴多个危险因素的早期绝经后乳腺癌患者。

双膦酸盐的应用：TEXT&SOFT对绝经前HR阳性早期乳腺癌的辅助治疗理念产生重要影响，包括治疗用药、时长和治疗周期等。TEXT&SOFT研究显示，绝经前卵巢抑制联合他莫昔芬或AI均会引起骨安全问题，建议接受卵巢功能抑制治疗、骨密度的T值＜-２的患者进行双膦酸盐、钙剂和维生素Ｄ的干预。

应用 AI的绝经后乳腺癌患者的骨丢失和骨质疏松问题重在预防。开始AI治疗前，常规检查骨密度，无论骨密度值如何，都应给予维生素D和钙剂预防。高风险患者建议在医生指导给予双膦酸盐药物干预治疗。在使用双磷酸盐保护骨健康治疗时，需要定期监测肝肾功能，保持口腔卫生，当有牙齿肿痛情况需谨慎。

我认为乳腺癌患者的术后管理是需要多学科管理。包括内分泌治疗期间骨健康的管理也需要专业乳腺科医生指导，联合肿瘤内科医生、骨科医生和内分泌科专家等进行多学科讨论，根据病人的个体情况制定骨安全管理计划，定期随访，保障内分泌治疗更加安全和有效。

乳腺外科外科团队-大庆油田总医院乳腺甲状腺外科 0459-5805721/5805821

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