激素是治疗慢阻肺的调味剂

随着GOLD指南的不断更新，吸入性糖皮质激素（ICS）在治疗慢阻肺中的地位日趋下降。欧洲呼吸学会（ERS）颁布的《慢性阻塞性肺疾病患者吸入性糖皮质激素停药指南》，又一次吹响了“无明确适应症需停用ICS”的号角。但是，目前ICS正在被广泛和无明确适应症的滥用！

GOLD指南推荐将血EOS作为评估ICS预防慢阻肺急性加重疗效的生物标志物，进而指导慢阻肺患者个体化使用ICS。当血EOS＜100个/μL时，含有ICS的治疗方案对治疗效果没有影响或影响甚微，因此建议低于该阈值的患者不采用ICS治疗；当血EOS＞300个/μL时，提示含ICS的治疗方案疗效显著。如发现ICS使用不适宜（无急性加重史的患者使用含ICS的治疗方案）、ICS治疗效果不佳或出现ICS不良反应时，需要停用ICS。

呼吸领域一年一度的国际学术盛会美国呼吸学会年会（ATS）已2023年5月19-24日盛大召开。今年ATS会上新研究发现，对于EOS＜300个/μL的患者，起始双支扩剂或三联治疗的患者急性加重率相似，但前者药物治疗费用和急诊就诊率更低。我国约八成慢阻肺患者EOS＜300个/μL，结合本研究结果及指南推荐，慢阻肺患者的治疗中，双支扩剂应作为核心治疗方案。

整体上，对于症状相对较多、肺功能相对较好的患者如B组患者，如EOS＜300个/μL，双支扩剂是较好的治疗选择。本次ATS大会上公布了一项探索慢阻肺药物治疗对心血管疾病风险影响的研究，结果显示相较于ICS或ICS/LABA，三联方案增加心血管疾病风险，而双支扩剂和LAMA均不增加心血管疾病风险。且既往研究显示，双支扩剂茚达特罗/格隆溴铵不仅改善肺功能、减少慢阻肺症状，还能改善左心室舒张末期充盈容积和心功能，实现慢阻肺合并心血管疾病患者的心肺双获益，可作为伴有心血管合并症慢阻肺患者的优选治疗方案。

尽管在哮喘治疗中，ICS是主菜，可以有效控制哮喘气道炎症。而在慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗中，ICS则是调味剂，通常不建议长期单药治疗。只有对于接受长效支气管扩张剂适当治疗后，仍然有急性加重的患者，才考虑长效β受体激动剂（LABA）+ICS长期联合治疗。

1、吸入 or 全身用药，两种给药方式！

糖皮质激素在COPD治疗中的给药方式和哮喘治疗相同，包括了吸入用药和全身用药（口服或静脉）。

吸入用药：通常是稳定期患者控制病情。

全身用药：通常是急性加重期患者使用。

表1：吸入用糖皮质激素

吸入给药时，常常采用联合疗法：双联吸入疗法和三联吸入疗法。

双联吸入疗法（ICS + 一种长效支气管扩张剂），是通过不同的作用机制和作用时间增加支气管扩张的程度，ICS联合LABA可改善肺功能和健康状况、减少急性加重，比其单药使用更有效。

药物：沙美特罗氟替卡松、布地奈德福莫特罗、丙酸倍氯米松福莫特罗

三联吸入疗法（ICS + 两种长效支气管扩张剂），是在ICS+LABA的基础上联合长效抗胆碱药物（LAMA），可改善肺功能及症状，特别是急性加重风险。

药物：噻托溴铵、噻托溴铵奥达特罗（LAMA+LABA）

2、稳定期 vs 急性加重期，用药不一样！

首先，必须明确，全身应用糖皮质激素稳定期与急性加重期是有区别的！ 对于稳定期患者通常不推荐常规全身用糖皮质激素：一方面是疗效缺乏高质量的临床证据，另一方面则是担心全身用糖皮质激素的不良反应，特别是老年患者长期使用可能引起免疫力降低、骨质疏松等。

但对于急性加重期，2019 GOLD中已经明确给了意见：全身用糖皮质激素可以改善肺功能（FEV1）、氧合 、缩短住院天数和康复时间，但疗程不宜超过5-7日（A级证据）。

很显然，对于急性加重期的患者，全身应用糖皮质激素的疗效已经被证实能够降低治疗失败率和疾病复发率，同时改善肺功能和呼吸困难。

表2：全身用糖皮质激素

而在全身应用糖皮质激素时，虽然注射常用甲泼尼龙，但是也不能忽略氢化可的松的作用。 氢化可的松注射液为醇型溶液，其中含有50%乙醇，使用前必须充分稀释，加入25倍0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，需稀释至0.2 mg/ml后静脉滴注，100 mg则需稀释至500 ml。 由于醇型的氢化可的松中含有乙醇，因此使用时需注意乙醇过敏者禁用。中枢神经系统抑制或肝功能不全患者慎用。同样值得注意的还有，慢阻肺急性加重时患者常常需要使用抗菌药物，如果使用头孢类抗菌药物，则应避免使用醇型氢化可的松注射液。

表3：不同的氢化可的松

3、泼尼松龙≠泼尼松，用药要当心！

聊完糖皮质激素在COPD中的应用后，再聊点临床上发生的小故事。 患者（老杨，化名）50多岁，20多年哮喘病史，对哮喘的知识也算了解，可有次哮喘急性发作却差点要了他的命！ 故事是这样的： 老杨无意闻到一阵花香后，出现呼吸困难，在吸入沙丁胺醇气雾剂后情况并无好转，便自己跑到药店买了一瓶“醋酸泼尼松片”。 老杨表示自己在指南上看到中重度急性发作时全身应用激素，口服激素吸收好，起效时间与静脉给药相近，所以推荐中重度急性加重首选口服给药。 但是他万万没想到指南推荐的泼尼松龙和他服用的泼尼松其实并不是一个药。

泼尼松本身无生理活性，只有在肝脏内将11位酮基还原为11位的羟基，转化为泼尼松龙，才能发挥生理及药理作用。

对于病情危重时的哮喘患者，吸入治疗往往起不到良好的治疗效果，应使用注射或口服糖皮质激素。此外，哮喘急性发作时对受体药物不敏感，糖皮质激素能恢复支气管β2受体对β2受体激动剂的敏感性，因此是抢救急性重症哮喘的重要药物。

糖皮质激素有羟基的就是有直接活性的，不需要经肝脏转化。所以对于肝功能障碍的患者、急性或严重应激状态、哮喘持续状态时，一定要选择不需要肝脏活化的糖皮质激素。

表4：常用糖皮质激素类药物

的药代动力学特点