北京市大兴区人民医院 泌尿外科处理肿瘤相关肾积水策略介绍

肿瘤相关肾积水是临床常见的肿瘤并发症，常见于腹部手术、盆腔手术及放疗后。术区局部的粘连、放疗后组织纤维化、肿瘤压迫或侵犯输尿管都可引起肾积水，其内在机制并不完全相同。此类肾积水属于“肾后性梗阻”。患者往往本身肾功能状态良好，但发病后肾功能下降速度快，肌酐等指标上升迅速。如能及时解除输尿管梗阻，患者一般能获得良好的治愈效果。

肿瘤患者病情复杂，每一位肿瘤患者都有自身的特点，诊断肿瘤患者的治疗往往需要兼顾病情及患者获益，肾积水的治疗需要结合患者自身肿瘤病情。肿瘤相关肾积水，直接原因往往在于输尿管狭窄，泌尿外科常用的输尿管狭窄治疗策略分为以下几类：

1、普通输尿管支架管。这类输尿管支架最常见，手术操作相对简单，大多数医保都可以报销，支架管材质为塑料管材，具有极低的抗压性，但支架引流效果良好，位置合适时可迅速解除肾积水，保护肾功能。但它的缺点也很明显。输尿管支架管两侧均有用于固定位置的钩状结构，上端位于肾脏，下端位于膀胱。下端接触膀胱粘膜，可引起不同程度刺激症状，有的患者会出现尿频、尿急、尿痛等症状，甚至血尿、发热等。另一方面，如果患者输尿管狭窄特别严重，这类支架极易发生梗阻，临床上经验丰富的医生往往会在同侧输尿管内联合放入两根同样的输尿管支架管，以取得更好的引流效果。此外，这类支架管使用寿命较短，患者每三到六个月需要前往医院进行更换。

2、肿瘤专用抗压支架。这类支架往往含有部分或全部金属成分，顾名思义，相对普通的输尿管支架具有更强的抗压性。但这种支架管长期接触尿液，如果患者合并有泌尿系感染，支架内容易形成结石梗阻。临床工作中此类支架的表现明显优于普通输尿管支架管，但长期使用容易梗阻，效果也差强人意。此类支架管需一年更换一次。

3、金属自膨胀网状支架。相对于传统的输尿管支架，这类支架只支撑输尿管狭窄段，不对膀胱造成刺激。金属网状结构能够提供更强力的膨胀支撑力，撑起的管腔巨大，尿流通畅，较少产生结石沉淀、梗阻。但是这种支架容易发生组织嵌入，容易和输尿管壁长到一起，一旦置入体内，难以取出。相对第一、第二种支架应用较少。

4、Allium覆膜金属支架。这种支架保留了上一代支架管粗口径、强支撑的优点，同时支架管外表面被覆的生物膜，既可以防止结石沉淀、梗阻，又可以防止输尿管组织长入支架间隙，特殊设计的网状结构可以在受力时发生自行解体，具有易于取出的特点。此外，这一类支架管放置时间长，免去患者频繁住院、手术的困扰，医疗支出也大大减低。2018年8月，北京大学人民医院泌尿外科于国内率先开展Allium覆膜金属输尿管支架治疗输尿管狭窄，目前已开展百余例。根据随访结果，大多数肿瘤患者都能取得良好的引流效果，缓解肾积水，支架管梗阻率、泌尿系感染率均小于传统支架管。笔者作为团队成员，有幸参与其中，积累了丰富的经验。对此类支架管的优点和缺点都有全面的认识，能够妥善应对术中、术后的各种情况。现有多例针对肿瘤患者放置覆膜输尿管支架均取得了良好的效果，引流效果确切，且不容易发生支架梗阻及感染。部分之前多次更换传统输尿管支架的患者在应用新型覆膜输尿管支架后，1年内既没有再次住院，也没有发生感染，平均医疗支出已低于之前多次更换输尿管支架的支出。

但如果患者病情较晚，输尿管条件恶劣，导丝难以通过，那么传统的输尿管支架和新型的覆膜金属输尿管支架均不能放置。此时为了挽救生命，肾造瘘是最佳、最确切的治疗手段，患者虽然需要长期于腰上佩戴肾造瘘管，会有行动不便，增加护理难度，且肾造瘘有大出血风险，但作为挽救生命的手段，肾造瘘在很多时候可显著延长肿瘤患者的生命。

针对大多数预期寿命长，但受累于肿瘤相关肾积水的患者，一旦发现病情，及早就诊于泌尿外科，通过各种腔内微创手段，结合个体输尿管状况及个人诉求，综合考虑各地医保报销政策，选择合适的方法，第一时间解除输尿管梗阻，那么肿瘤相关肾积水将不再可怕。北京市大兴区人民医院作为大兴区域医疗中心，是一所三级医院，医保A类医院，北京市医保患者无需选定即可前往就诊。我院泌尿外科历史悠久，综合实力强，可开展以上所有介绍的手术。

1、陈立军,王亚林,赵立, 等. 输尿管新型金属支架在盆腔恶性肿瘤引起输尿管梗阻中的应用[J]. 中华泌尿外科杂志,2012,33(6):475. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2012.06.022.

2、邱智,张军晖,张际青, 等. 输尿管软镜碎石术后输尿管支架管留置时间的研究[J]. 中华泌尿外科杂志,2018,39(7):537-539. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2018.07.014.

3、Mosayyebi A, Manes C, Carugo D, et al. Advances in Ureteral Stent Design and Materials. Curr Urol Rep. 2018 Apr 10;19(5):35. doi: 10.1007/s11934-018-0779-y.

4、Bahouth Z, Moskovitz B, Halachmi S, et al. Allium Stents: A Novel Solution for the Management of Upper and Lower Urinary Tract Strictures. Rambam Maimonides Med J. 2017 Oct 16;8(4). doi: 10.5041/RMMJ.10313.

5、Sampogna G, Grasso A, Montanari E. Expandable metallic ureteral stent: indications and results. Minerva Urol Nefrol. 2018 Jun;70(3):275-285. doi: 10.23736/S0393-2249.18.03035-7.

6、Forbes C, Scotland KB, Lange D, et al. Innovations in Ureteral Stent Technology. Urol Clin North Am. 2019 May;46(2):245-255. doi: 10.1016/j.ucl.2018.12.013.