炎性肠病不要慌，预防治疗有妙招！（上）

近日，受邀做客腾讯《名医堂》节目，进行了一次关于“儿童炎症性肠病相关知识”的专题讲座。

以下为节目内容的文字版，分享给大家，也可以在腾讯视频观看完整版节目：

主持人：大家好，欢迎收看《名医堂》。炎性肠病之前在西方国家是发病率比较高的一种疾病，近些年在国内的发病也呈上升趋势。这种疾病发生在任何的年龄段，而且这个疾病的诊断和治疗是非常有难度的，在病后也不容易治愈，且容易反复发作，严重的甚至危及生命。本期节目我们邀请到的是北京京都儿童医院的院长，消化中心的主任徐樨巍教授，为我们讲解关于儿童炎症性肠病的相关知识。徐教授，您好 。

徐樨巍：您好。

主持人：徐教授，今天咱们讲炎症性肠病，炎症性肠病跟平时我们讲的慢性肠炎和这种急性肠炎有没有一些什么样的区别？

徐樨巍：它肯定是有区别的，因为这个病的话是一个比较特殊的一个疾病，它是一个炎症性的一个疾病。但这一个炎症性疾病跟我们所说的各种感染所导致的炎症是不一样的，它是一个非特异性的这样的一个炎症性疾病，并且到目前为止，它的病因还不是很清楚，我们说单从病因来讲的话，比方说它可以是这种遗传的一些因素，因为儿童就是有一些特别小，比方新生儿期，或者是三个月以里的这种小婴儿，他就起病了。那么现在也就发现都是他自身基因发生了突变，引起的一些像免疫缺陷相关的这样的一种情况，我们说是跟基因发生变异是有关系的。那么还有的病因来讲，我们说它是跟免疫的一个紊乱，其实它最终的话这个病导致的机制，认为它是跟免疫相关。免疫紊乱，是由于免疫出现了问题，那么才表现在胃肠道表现的一个比较特殊的这样的一个情况。还有一个就跟他肠道的微生态的这种环境是有关的。那么微生态的这种环境近些年从国外到国内被研究的是非常多的这样的一个领域。那么比方说它跟炎性肠病，发现菌群发生了一些紊乱，这个环境被破坏的比较厉害的时候，他就容易患炎性肠病。另外的话，发现我们叫环境因素，比方说你小孩生后，尤其是三个月以里，你应用了抗生素，我们叫早期，你应用了抗生素，他以后就特别容易发生炎性肠病这个疾病。那么这个是在北美，应该十来年前他们有一篇的文章报道，当时轰动还是比较大。

主持人：您说三个月之前？

徐樨巍：当然人家研究不光是三个月以里，他是研究的是一岁以里，用过抗生素的这些孩子们，以后发生炎性肠病的几率那就明显高于没有用过抗生素的。那么这个也是吗？你就是其实就是你早期应用了一些抗生素，肠道群群就容易发生紊乱了。还有你要是比方说你老是这种肠道的出现一些感染，它也容易发生炎性肠病，是跟这个感染有关的。还有一个我们说跟饮食。经常你比方说你吃这种我们叫饱和脂肪酸的这种食物，含有饱和脂肪酸的食物，国外已经研究发现，像各种红色肉类的，对这个疾病就不推荐来食用，还有就是乳化剂。你吃的比较多的话，他也容易发生炎性肠病。现在还研究法，你比方说你经常吃的比较清淡，富含一些膳食纤维，他这个病的发病相对的这种可能性就降低了很少了，还有像维生素D也具有一定的保护作用。还有的比方说我们成人，你有吸烟的习惯肯定不好。还有我们说你运动，比方说很少，这种的也对这个疾病，那么发现你运动的少，睡眠又不够，再有比方说你这个情绪老是处于一个比较紧张，非常焦虑低沉这样的情况的时候，其实这个病也容易发生。所以这个病就是说病因不是很清楚，但是目前发现它主要的是四大方面的问题。一个是遗传因素，一个是微生态的环境相关的一些紊乱。再有一个就是我们说大的这种环境因素，还有的话那么是跟免疫最后发生紊乱是有关系的。那么主要的现在研究发现主要跟这四个方面是有关系的。那么这个病，这个病发生了之后，像你刚才提到说这个病跟一般的一些肠炎，那么有没有一些区别？我们对于这个病进行诊断的时候，我们像各种感染性的肠炎也是我们鉴别的一个重点。因为你说肠炎，它主要表现的就是腹泻。这个病它无论是溃疡性结肠炎，还是克罗恩病，它都可以表现有腹泻，就无论哪一个病都可以表现有腹泻。

主持人：炎性肠病，它有两类疾病是吗？

徐樨巍：对，那一个是溃疡性结肠炎，一个是克罗恩病。溃疡性结肠炎，我们说从字面上我们就能理解它，它一个是病变的部位主要是在结肠，另外一个就像你说的溃疡，那么这个主要是结肠的部位容易见到，可以有溃疡。那么它这个特点，因为主要我们说从直肠最容易受累，完之后它可以顺着逆着方向往上走，直肠完了。乙状结肠，乙状之后是降结肠，降结肠完了之后是横结肠，横结肠之后再是升结肠。我们说一般他这个病，成人的，比方说他局部的比较多见，像就是直肠，乙状结肠受累的，这种比较多见。在儿童的话，我们讲就全结肠的相对就比较多，也就是说你整个的结肠都可以受累，甚至包括回盲部，也可以有受累，是这样的一个情况。另外溃结一个特点还有什么呢？它主要的是粘膜和粘膜下层的病变，相对的比较表浅，我们说一般地讲这个病应该是连续的这样的一个特点。从直肠开始到乙状结肠，比方说降结肠，横结肠和升结肠。他如果病变，当然每一个人的病变到底是什么样的一个程度？什么样的一个范围都不一样。有的人可能就是直肠和乙状结肠受累，我们见到的就是直肠和乙状结肠连续的充血水肿，可以见到这种糜烂，可以见到轻的时候都是这种比较表浅的溃疡，严重的也可以是比较深大的一些溃疡。它一般是这样的一个特点。我们说在克罗恩的话那就不一样了。

主持人：能看到溃疡吗？

徐樨巍：我们能看到溃疡，它的溃疡还比较深大，并且溃疡什么特点呢？是从口腔一直到肛门，它都可以有受累。

主持人：从口腔到肛门，它不是肠子的部位。

徐樨巍：但我们讲就是消化道，一个消化道从口腔一直到肛门。你说这个溃疡长在哪儿了呢？

主持人：口腔溃疡也有可能。

徐樨巍：对，所以这个病是可以伴有口腔溃疡的。它就是病变在哪儿？那不一定，每一个人也不一定。有的人可能也局限在结肠。我刚才说从直肠开始，不是从直肠开始，它的病特点是跳跃性，就在哪一个部位都有可能。就是从食管到胃到十二指肠、空肠、回肠，各个的结肠它都出现这样的病变，我们一个特点是跳跃性分布。再一个那么它的特点，它受累的时候，病变不是粘膜和粘膜下，从黏膜层一直到浆膜层，全都可以受累。所以我们就讲它叫全壁沿。就是说黏膜、黏膜下基层一直到浆膜，它都可以受累，所以它病变一般是比较深的。这样的一个情况。那么再一个它的特点，轻微的我们说它长溃疡的时候，我们叫阿弗他溃疡，就跟你张嘴，我们一说上哪个医院去看病了，人家医生说你有鹅口疮。就是那种比较表浅的那种溃疡，轻的，就是这种阿弗他溃疡，比较表浅，慢慢发展的溃疡是非常深大的这种溃疡，并且……

主持人：一看就跟我们平时这种溃疡不一样。

徐樨巍：非常，我们有的描述就跟凿壁一样的，就一个大坑的这样的一个溃疡，是可以这样非常深大的这样的一个溃疡。并且再重一点的就沿着这个肠管，克罗恩的特点就是溃疡，是沿着肠管，因为肠管是一个纵形的，沿着这个肠管来走的这样的溃疡。还有的溃疡形成，有的是深大，有的黏膜又比较肿。外观的时候，我们一看像什么？像铺路石一样，或者叫我们叫鹅卵石症，这当然就比较重一些了，在于这个病来说是比较具有特征性的。我们说镜下的一些改变，是可以是这样的一个特点，但是我们有的时候难度在哪儿呢？你想溃疡从表浅的一直到深的各个部位都可以出现，我们到底能够抓到他在哪一个？那不知道。每一个人表现的都不一样，另外就是我见到了溃疡病，就是克罗恩，我见到溃疡一定是溃疡性结肠炎，而不是我们说的感染，它也可以是结肠性溃疡，包括细菌，寄生虫的，真菌的，还有病毒的。像异壁病毒，锥细胞病毒，有的时候溃疡可以是非常类似于尤其异壁病毒感染，非常类似于克罗恩病的这种深大的溃疡，能够见得到，你说结核呢？结核也可以是深大的溃疡。结合典型的，我们说见到溃疡，它是应该绕着肠管走。我们讲横向的这样的溃疡，可是在镜下的时候，你很难能发现它就是具有这样的一个特征。我们说各种感染，可以表现这样的溃疡。

主持人：严重的也可以溃疡。

徐樨巍：对，还有的话，我们说非感染的因素，比方风湿免疫性疾病，我们说的一个病叫白塞氏病，它就可以在肠道可以非常类似于克罗恩病这种深大的溃疡。当然我们说白塞氏病，它也可以伴有口腔溃疡。我炎性肠病，我也有口腔溃，但白塞典型的我们说眼睛可以有病变，皮肤也可以有病变，如果都有，我们建立起来就没那么大的难度。但这个病，它可以其他部位都不会表现，它就在有胃肠道有溃疡。所以有的时候我们鉴别起来难度就非常大。在尤其克罗恩病的时候鉴别难度特别大。还有的话我们说结合，结核的话，有时候也一样。

主持人：我想问一下主任，不是说肺结核，胃肠也有结核吗？

徐樨巍：我们是肠结核，我们结核可以说几乎人体当中我们曾经说就三个部位可以不长结核，其他都可以结核，头发可以不长，指甲可以不长。我们剩下其他的很多都可以长结核。

主持人续续：咱听的多的是肺结核。

徐樨巍：对，他如果有肺结核的病变，他又有发烧，我们说又有结核感染中毒的症状，我们很容易考虑到它是结核，可是在临床当中可能我们这些都没有发现，就是在肠道当中你见到的就是这种不同程度的这种溃疡。我们进行结核相关的，比方说我打一个PPT，皮肤上做一个有没有叫结核菌素试验，支持他有没有结核，还有我抽血来化验有没有结核，但可能我们最后的这些检查都没有一个阳性的提示，我们有时候就必须取肠粘膜做活检，来进一步的再看它有没有相应的进行特殊的一个染色叫抗酸染色，我在看它有没有结核的问题。但即使我们已经做到那儿了，还有的说都有可能被漏掉了。因为你取的那个活检，正好那个结核杆菌没在那个地方，你可能没取到。这都有可能，所以有的时候真正的在临床当中鉴别起来难度真的是非常大的，所以可见这个病诊断起来难度也非常大。还有比方说一个红斑狼疮，我们说红斑狼疮，但一般我们说11条的诊断可以有，比方盘状的狼疮，皮肤的一些病变哪可以有不同程度的发烧，关节出了问题，尿出了一些问题，血象一检查，三系表也都低了等等。我很容易考虑到狼疮，但是我们就见过就单纯的肚子疼，腹泻或者是呕吐，任何一个症状住到我们消化科了，最后查一查查一查，最后他是红斑狼疮。所以你可见他这个病有时候分布的还是需要鉴别的疾病还是非常广。那么还有在儿童当中，我们一样肠道的淋巴瘤，它也可以表现成这样，所以我们也需要进行一下鉴别，有的时候真正跟肿瘤，你去找瘤细胞，有时候也不是特别容易。所以有的时候，我们说比方说我做这样的病，我们需要做内镜检查，无论是胃镜还是肠镜，我们重要都要去黏膜活检，我相应的感染的因素，像做结核的筛查，异壁病毒的筛查，巨细胞病毒的筛查等等，我需要做，那我们很重要的还有肿瘤相关的像淋巴瘤类的，那我也得需要相关的进行排除筛查。那我们说了除了讲到的一些症状，我们说可以有疼，可以有泻，有的人还表现不同程度的腹胀，也可以伴有恶心，也可以有呕吐。我们除了胃肠道的之外，这样的人有时候的话，我们在早期90年代初，对这个病一个是相对发病比较少。另外的话对这个病的认识相对也比较少，我们见过很多单纯以发热来的，就是不明原因的这种发热。他胃肠道症状几乎可能你不注意，几乎没有。就是发烧。我们之前我还曾经写过一个文章，就是悟真的一个分析。就是单纯发热，我们见过的发烧，那么最后查不到任何原因，那我可能考虑你发烧的原因也很多。各种感染，我们也要注意有没有比方白血病这种淋巴的一些受累了，出现了一些相关的一些疾病，可能做了骨穿了，也可能做了淋巴结活检，慢慢的消化道的症状才出来了，那我们在做镜子等等再去活检，才给他诊断出来。那么也可以有的人像可以有贫血，完了之后生长发育就落后了。不长个，体重也是很轻，甚至这种叫体重的减轻。

主持人：也有可能是炎性肠病。

徐樨巍：慢慢有一些大一点的小女孩可能就青春期的发育就发现延迟了。我们说都属于这种全身相关的一些表现。我们除了这些表现，有的人还可以有什么？我们叫肠外表现。除了胃肠道和全身的一些症状之外，比方说像您刚才提到可能有口腔溃疡，那可以用口腔溃疡，有的人可能关节受到影响，关节痛，关节红肿。有的人还可以有什么？比方说就是肝脾出现肿大，肝酶就出现异常，还有的人什么？眼睛一查怎么有红毛睫状体炎，葡萄膜炎，它实际上都是可以这个病所引起的。那么皮肤的当然也可以，我们还没有见到，像国外报道，皮肤可以出现坏疽，那就很重的相关的一些皮肤的一些症状。除了这些之外，那么这个病可以肛门周围出现这种非常重的这种表现，比方说肛漏，这种肛门形成漏了，还可以什么肛周脓肿，肛周就长了，就各种小皮赘一样，我们曾经见过那小孩长得跟小菜花似的，那样的东西长出来，那么还可以有肛裂等等，就是说它可以有伴随着这么多的一些表现，你说每一个孩子是不是所有的表现都出来，那可不一定。他可以有不同形式来表现出来。另外这个病，我们说比较严重和危害大，它可以出现各种并发症。比方说我们说它可以出现出血，消化道的出血，不光是可以有呕血，当然便血就更多见，尤其溃疡性结肠炎可以见到。特别严重的，我们叫消化道大出血。我们见到那种孩子一次大便拉出来就半盆血，一点不夸张。

主持人：好吓人。

徐樨巍：非常吓人，我们简直就像这样的人，你说一天他拉几次，这人就可能够呛了，所以像这种我们维持各种的它循环生命的这种维持就非常重要。那么有的人我前面已经提到，有的人可能就已经穿孔了，刚来就穿空，也有的在疾病的发展过程当中，他就穿孔了，就肠穿孔。也有的干嘛，像尤其克罗恩病，特别多见的，我们说就是梗阻。由于它是一个全壁沿吗？我们说从粘膜到浆膜，它都可以受累，那么它就可以肠子肿得很厉害，肠腔之后就变得很狭窄。我们说可以引起这种狭窄以及梗阻这样的一些症状，还有什么？我们说克罗恩病全壁沿，它可以粘膜按，这个病变穿透了浆膜，那么它可以引起在腹腔内，我们时候可以见到各种内漏，他一根肠子跟另一个肠子都接上了，也可以引起腹腔漏了，漏到腹腔里，引起腹腔的脓肿。我们还见到就漏到皮肤外头来，叫外漏了。就里边的病变已经跟皮肤上能见到窦道的这种往外流东西的这样的一些情况。

主持人：就是肠子自己都已经烂了？到外面来了。

徐樨巍：对。

主持人：那得多疼啊。

徐樨巍：就这样，但是漏它形成了，也不见得疼得特别明显，但是就是你遭罪，就是这样的一些情况，我们说在溃结的话，它比较重的一个就是中毒性巨结肠，中毒性巨结肠，肠子扩张得很厉害，他中毒了吗，你就可以高热，各种合并的这种感染的中毒症状相对是比较重，这种危险性也是非常大的。所以我们说这一个病来说，你刚才说很简单，就是一个很简单的，但这个病非常非常复杂，无论就是说从我们儿童来说，还是成人来说，对这个病的一个诊断，和治疗起来难度相对都是非常大的这样的一个情况。我们说临床可以这样的一个表现，很复杂，多面的一个表现，还不具有特征性，你说我哪一个病，我见到这样的一个表现，我考虑他就是这样的一个病。它没有，可以很多病都可以表现成这样。所以我们说这个病在诊断的时候，我们一个很重要的一点，叫排他性诊断，我必须得，比方说各种感染，我要给它排除了，无论是细菌、寄生虫的、病毒的还是结合的等等，我要给它排除了，我要进行相应的一些检查。我风湿免疫相关的疾病我一定要排除，因为你想我刚才提到了白塞还是狼疮等等，他也可以表现成这样。那么还有的那么像我说的肿瘤类的，我也得要注意，他表现你说对。你可以想象出来，一个人他又有发热，体重掉的又很厉害，他除了疼有可能还又便血，完了之后口腔可能也有溃疡，肛周也有病变，你就想想这个人，他是一个什么状态？是相对它是一个比较重的一个病症的表现，我们在考虑的时候，我不可能我上来，我说那你就是一个炎性肠病，我一定要把其他的一些疾病都要考虑到，我要都给他排除了。之后，我才能再结合镜下和病理的情况，我才能给他一个诊断。所以就是说当然我们还有像相关没有提到的，像嗜酸细胞胃肠炎，还有什么叫放射性的胃肠炎，以及缺血性的胃肠炎等等，都可以表现类似于炎性肠病的这些症状。所以我们在进行诊断的时候相对就比较大，所以我要进行检查的时候，化验室，我不光的简单的血尿便一些生化，我肯定各种的感染的标志物，各种的比方说细菌培养，我们所有的这样的病人都要去查寄生虫，并且反复的查寄生虫。你像阿米巴原虫的感染，它就可以表现成腹泻，大便带血就可以是这样的。我们相应的还有像我刚才提到的风湿免疫的，肿瘤的等等的一些情况，我要做相关的检查，再有是什么？我们影像学。你这样疾病，我说从克罗恩可以从口腔一直到肛门，所以我的影像学像消化道造影，我可能除了上消化道，我下消化道，我可能都得做，你到成人，比方人发展得非常好，他可以做ct，做这种看肠道，核磁看肠道，他就诊断技术更高一些，我们儿童能不能做？我们也能做。但是有年龄限制。比方说我们八岁以下，因为你要做核磁C调，因为肠管它还是运动，它要做的时候一定要憋气。你这个孩子不能配合，你检查就没法做，所以就这一块的话，年龄也限制了。这一个在儿童方面的一个应用。我们儿童像影像学我们用的比较多的是什么？就像腹部超声。腹部超声很简单，在肚子上一个探头扫一扫，但是每一个人你的技术要求相对是非常高的。所以北京儿童医院……

主持人：现在做超声对于超声专家来讲，技术要求也高。

徐樨巍：对，尤其因为我们都知道超声最早是看实质脏器的，比方说肝胆胰脾，肾看超声看得非常好看，看空腔的，看胃肠确实是不容易，我们现在发展起来应该是北京儿童医院，我们都知道贾主任B超神探，他们的团队像看超声，像看炎性肠病，都能给我们一个非常好的一个提示。比方说能有的肠壁厚，厚到什么程度了，有的甚至溃疡什么都能给您帮助我们来看到，甚至就各种的合并症，有的时候都能给我们一个好的一个提示。

主持人：我觉得这个疾病的难度相当的高，而且对专家的这种经验的要求也非常高，而且对其他对影像科的专家也是。

徐樨巍：所以说最后我们讲治疗，我会提到多学科团队是太重要了。这一个并不是专门靠我们消化科，就把这一个病就能搞定，我能hold住，那我在诊断的时候，我需要多学科的来协助，才能把这个病诊断的非常好。另外的话我们说除了影像，我们在胃肠道，就像我们专科，我们各种的镜子的检查，胃镜、结肠镜，除了肠镜，我一般我们说克罗恩病可以上消化道受累，我胃镜常做，我胃、十二指肠也要做，结肠镜，那一般是可以做到回盲。可能你就会提出来，我小肠对不对？我就是空肠回肠如果有病变的时候，我难度相对就比较大。那小孩你说做小肠镜真的是特别不容易。所以我们说影像学的诊断在这一块非常重要。

主持人：所以就用超声来看。

徐樨巍：对，那么大一点的孩子，你比方十来岁了，我们小肠镜我们也做，可以发现小肠相应的没有病变。镜下的一些特点，我们前面也提到了，我们在看，还有的话我们这个病的话，我不光是要做镜子，我一定要多部位的来取活检，取活检很重要，我们病理的诊断对这个病的诊断起的作用就太大了。比方说当然每一个病理说是不是具有特征性的这些呢？也不是，但是有一些是对这个病诊断是有帮助。比方说溃结，我在病理医生给我报，可以见到隐窝脓肿，隐窝炎，隐窝整个都有这种扭曲了，变形。我们见到这种的说，病理科医生也是看到了，就是说你要注意有没有溃结的这种可能性。这个病的时候，在上面我提到的这些情况发生率比较高。我们是有这些，比方说克罗恩病的话，我们做病理的时候，我们就比方说最好的我们叫一个非干酪样的一个肉芽肿形成了。如果出来这个，我可以说我至少我90%，我考虑它是一个克罗恩病，它不是结核，我们叫结核，一定是干酪样的一个肉芽肿，它有结核，这种结节形成中间要有一些坏死。但是克罗恩病的这种结节跟他肉芽肿是跟它是不一定的，是一个非干酪样的。但是一个问题，可以说80%以上的，你是很难能找到非干酪样的肉芽肿。我们当然来了，很难肉芽肿，肉芽肿这个是一个病理科能见到一个特殊的一个名词，我们说有一些你当然了在一个深大的一个溃疡，我病理给我报了，不光是黏膜下，基层未见到溃疡了，也提示有克罗恩的这种可能性。另外的话我们说炎症除了粘膜粘膜下肌层，甚至浆膜我也见到病变了，我们说这叫全壁炎，它也提示可能是克罗恩。但是你说那我们说一个可能结核能不能表现成这样？不典型的这种结核结节没有形成的时候，它也可以深大的溃疡，它也可以是全壁，粘膜到浆膜也都可以收了，所以难度就比较大。其他的一些疾病。我们说白塞，它也可以这样。白塞，当然我们说他这个病它属于血管炎。我们如果在病理当中提示它有一些血管炎的一些特征，当然了，我们就倾向于是白塞氏病的，但是这种情况出现的几率也比较少。所以有的时候诊断起来我们就要综合性的分析，包括你各种的表现，你的实验室的一些检查，比方说这个病一化验，你的白细胞怎么就是高，提示炎症。但是CRP高得非常厉害，血沉怎么也快的很厉害，怎么它白蛋白也是低的，他还有贫血。我们说这些情况都在炎性肠病当中它都可以出现。我们要分析，当然你像可以查，有一个炎症的这种指标叫钙维蛋白，那么在我们国家还没有说全部铺开，这个医院能查指标，但是它也是一个我们叫提示炎症的这样的一个比较好的一个数值，一个检测的一个指标。我们结核实验室影像，我刚才提到的，我们说有相应的一些改变。内镜以及病理，所有的我们要放在一起来综合分析，还要排除所有其他的包括感染等等的一些疾病。最终我在考虑它是不是一个炎性肠病，所以就疾病诊断起来难度就很大。诊断出来之后，我就是说这个病，它是一个什么程度，我们说就得要有一个疾病评估。疾病评估我们说部位还不一样，我还得看部位的评估，比方溃结，我是局限在直肠，乙状结肠还是光左侧，还是它已经是一个全结肠的一个受累，病变部位，克罗恩也一样。我要看小肠的还是同时有比方胃部的食管有病变，还是结肠有病变，我要有一个病变部位的一个评估。我还有什么严重程度，我们叫活动度的一个评。我这个是非常重要的，我们要依据就前面讲的症状表现，化验的，影像的，内镜，病理的，之后我要给他进行评估。你是轻度、中度还是重度，那么还有没有一些合并症已经都出现了？我要依据这样的不同程度，我来选择不同的一些药物。