腹主动脉瘤破裂怎么办

基础

概述

• 腹部是主动脉瘤最常见的部位。

• 腹主动脉瘤（AAA）最常见位于肠系膜下和肾动脉之间。

• 所有AAA中约2/3会扩展到回肠动脉。

• AAA破裂（rAAA）是急诊手术。

流行病学

发生率

• 年龄>65岁的患者中5-10%会发生AAA[C]。

• 根据近期欧洲大样本研究的结果，每年每100,000患者中约有7.7-26.8会发生此病。（注意国家间的差异显著）。

发病率

• 呼吸系统功能不全（5-10%）

• 心肌梗死（10-15%）

• 肾功能不全（2-5%）

• GI并发症（3-4%）

• 下肢缺血（2-5%）

死亡率

• 在美国，rAAA是第13位的致死因素，每年死亡人数超过15,000。

• rAAA患者中30-50%在转运至医院的过程中死亡。

• 破裂患者的手术死亡率~50%。

病因学/危险因素

• 与AAA破裂有关的因素有[C]：

• 动脉瘤的前后径>5cm

• 舒张压增加

• 阻塞性肺病

• AAA形成的原因：

• 动脉粥样硬化（最常见）[C]

• 结缔组织疾病（如马凡综合征、埃-当综合征、血管壁中层囊状坏死）[C]

• 传染性因素不常见（如梅毒、沙门杆菌病、布鲁氏菌病、结核菌病）[C]

• 与AAA发病有关的危险因素：

• 吸烟：吸烟年限比吸烟数量更重要[C]

• 年龄>65岁

• 男性：发病率是女性的4倍；与男性相比，女性发展为AAA的时间要延缓10年

• 高血压

• 有外周动脉瘤（如腘动脉瘤或股动脉瘤）

• AAA家族史（直系亲属）

• 血清高密度脂蛋白降低

• 高加索人种

病理生理学

• 胶原蛋白和弹性蛋白纤维支持动脉壁的张力。动脉壁基质中金属蛋白酶和它们的抑制剂不平衡，慢性炎症浸润、平滑肌凋亡以及促炎因子增加都会导致动脉瘤的形成。

• AAA的增长速度为0.4cm/年

• 破裂的风险与动脉壁的压力/张力成比例，随着AAA膨大而增加（Laplace 法则）

麻醉目标/指导原则

• 补液

• 正性肌力支持以增加心输出量

• 维持足够的组织氧供

• 立即手术控制破裂

术前评估

症状：

后背、胸部或腹部疼痛

病史

• 通常有合并症

• 动脉粥样硬化合并冠状动脉疾病、中风、外周血管疾病和肾脏功能不全

• 吸烟合并阻塞性肺病

• 结缔组织病

• 由于需要行急诊手术，想要通过内科治疗来改善患者状态是不可行的

体征/体格检查

• 腹部搏动性包块

• 低血压

治疗史

以前做过血管内植入支架或修复术

药物治疗

• 血管舒张药物（硝酸甘油和/或硝普钠）

• 短效beta阻滞剂（如艾司洛尔）用于降低心率

诊断性检查&说明

实验室检验/检查

• 心脏标记物的基础测定和定期复查、BUN/Cr、CBC和血小板、凝血功能，如果可以行TEG

• ECG可能为正常或非特异性ST段或T波改变、左室肥大、缺血或梗死

• 胸片可能提示合并的肺部疾病

• CT血管造影快速、敏感度高和特异性，对心脏部位进行64层螺旋CT检查可以同时评估肺脏和心脏血管。

• TEE可以快速评估心脏功能、容量状态和瓣膜完整性

• MRI/MRA具有高度敏感性和特异性，避免使用射线和碘造影剂；但是它耗时比较长，还有体内有金属植入物的情况下禁忌进行检查

伴随的器官功能不全

• 心血管：冠状动脉疾病（30-40%）、高血压、外周血管疾病

• 神经系统：脑血管疾病

• 呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、吸烟史

• 肾脏：慢性肾功能不全

• 内分泌：糖尿病

需要推迟手术的事件/ 情况

无；如果不进行修复术，rAAA的死亡率超过80%

分级

• 前腹腔内破裂（20%）：快速的出血进入腹腔内，通常患者到达医院前会大量失血和死亡[C]。

• 腹膜后破裂（80%）：填塞效应会限制内出血，因此死亡率稍低[C]。

治疗

术前准备

术前用药

• 镇痛药：小剂量增加阿片类药物

• 镇静剂：血流动力学不平稳的患者避免使用

• 支气管扩张剂：COPD有症状的患者

• 降压药/降低心绞痛药物：如果血流动力学稳定，一直使用到手术当天

• 血制品：pRBC、血小板、FFP、冷沉淀

知情同意的特别注意事项

• 急诊手术时有时不可能签署知情同意

• 输血的知情同意

术中管理

麻醉选择

• 全身麻醉气管插管

• 如果破裂被控制住和凝血功能正常的情况下可以考虑使用连续硬膜外麻醉。但是对于血流动力学不稳定的患者不能进行置管等操作，否则会延迟手术。

监测

• 带有ST段分析功能的ECG

• 有创动脉监测：一般是在诱导前行桡动脉置管。股动脉置管能用于监测末梢灌注压。

• 中心静脉通路适用于监测压力和给予血管活性药物

• TEE设备可以持续评估血容量、瓣膜完整性以及心室功能

• 肺动脉导管监测SvO₂、SVR、CO、PAP。

• 体温（如果术中进行体外循环，监测中心和外周体温）

• 导尿管

• 自体血回输、快速输液装置

诱导/气道管理

• 缓慢、控制性给予诱导药物：

若患者有误吸的风险，决定行快速顺序诱导（RSI）时应该考虑到预防高血压。

• 使用中等剂量的麻醉药用于控制喉镜置入和插管引起的高血压反应。

• 避免低血压，低血压会引起心脏缺血和加重外周灌注不足。

• 单腔气管导管足以用于腹部切口的外科手术。若手术扩大到胸腔，将使用双腔气管导管或者支气管阻断术把肺隔离起来。

• 正压通气减少静脉血的回流，并进一步减少心输血量和外周灌注。

维持

• 体位：经腹手术选择仰卧位；特定情况下可以选择侧卧位和腹膜后手术。

• 体温调节：开腹手术由于会有明显的热量散失，有必要使用空气和液体加温系统。

• 液体管理：维持血容量十分具有挑战性，因为有显著的失血量和蒸发量。没有哪种胶体液或晶体液的输液策略更有优势。

• 凝血功能：凝血因子和血小板的消耗以及稀释十分明显；如果可以，应该用常规的凝血功能检测和TEG来指导输血。

• 肾脏保护：维持肾血流和尿量是关键。静脉注射碳酸氢钠、甘露醇和非诺多泮可以降低肾脏损伤的风险（甘露醇和非诺多泮不应用于血流动力学不稳定的患者）。

• 放置主动脉阻断钳

• 左心室后负荷和心衰的风险增加。急剧增加的外周循环阻力可以使用血管舒张药物缓解（硝普钠、硝酸甘油、钙离子通道阻滞剂、丙泊酚）。

• 静脉回流减少：少量补液会增加前负荷。

• 在肾动脉分支水平以上的主动脉阻断会减少肾血流。可以在阻断前给予甘露醇（0.25-0.5g/kg）。

• 移除主动脉阻断钳

• 具有血管活性的代谢产物释放进入循环，会导致低血压和心律失常

• 外周循环阻力（SVR）降低可以通过静脉输入液体和使用缩血管药物（去氧肾上腺素或肾上腺素）来减轻。显著低血压对补液和升压药没有反应时，再次钳夹主动脉可暂时缓解

拔管/复苏

• 心脏或呼吸不稳定、出血、低体温或神经功能受损需要持续机械通气；其他情况下术毕即可拔管。

• 可能会有疼痛、高血压以及心动过速，需要加以解决。

术后治疗

床旁护理

• 重症监护室（ICU）

• 监测BP、HR和LV功能

• 静脉内或椎管内给予阿片类药物用于镇痛

• 持续评估支架开放程度以及外周灌注水平

并发症

• 出血

• 凝血障碍

• 心肌缺血/梗死

• 肾脏衰竭

• 切口和/或支架感染

• 脊髓缺血、瘫痪

• 阳痿

• 肠缺血

• 栓塞

• 下肢缺血

• 肺炎、呼吸功能不全

• 低体温

临床要点

• rAAA是外科急症。未经治疗患者的死亡率超过80%；行手术修复术者降低至~50%。

• 患者通常伴随明显的心脏、脑和/或肾血管疾病。

• 主动脉阻断钳能造成后负荷骤然增加，可能导致心脏衰竭。

• 主动脉阻断钳的移除会引起外周循环阻力（SVR）的降低、具有血管活性的代谢产物释放进入循环。