亚急性甲状腺炎的研究进展及诊治体会

一、研究进展：

亚急性甲状腺炎(subacute granulomatous thyroiditis，

SAT)又称De Quer Vain 甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎，是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病，多认为是病毒( 包括流感病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒等) 感染后引起的变态反应。近年来有学者认为本病与病毒感染后引起的自身免疫功能紊乱有关。遗传因素可能在SAT 的发病中也起一定作用。在迟发型甲状腺功能减退的发病机制中，SAT 可能触发了自体反应B 细胞产生促甲状腺素受体抗体，在一些患者中导致促甲状腺素受体抗体相关的甲状腺功能不全的发生。它的临床表现复杂多样，与其他甲状腺疾病临床表现相互重叠，极易引起临床误诊。

1．临床特点

SAT多见于30～50岁的中青年女性，是男性的3～6倍。发病有季节性，冬、春季节是其发病的高峰。起病时患者常有上呼吸道感染症状，如发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲缺乏。特征性表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。甲状腺病变可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。病变腺体肿大、坚硬，压痛显著。典型者整个病期可分为急性期伴甲状腺功能亢进症，缓解期伴甲状腺功能减退症(分过渡期和甲状腺功能减退期两期)以及恢复期(甲状腺功能正常期)三期。在轻症或不典型病例中，甲状腺仅略增大，疼痛和压痛轻微，不发热，全身症状轻微，临床上也未必有甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退表现。典型病例，甲状腺毒症通常持续3～6周，甲状腺功能减退可持续数周到半年。本病病程长短不一，可自数周至半年以上，一般为2～3个月，故称SAT。病情缓解后，有可能复发。

2．诊断标准

①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染的症状和体征: 发热、乏力、食欲缺乏、颈部淋巴结肿大等。②红细胞沉降率加快。③一过性甲状腺功能亢进。④¹³¹I摄取率受抑制。⑤甲状腺自身抗体甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体阴性或低滴度。⑥甲状腺穿刺或活检，有多核巨细胞或肉芽肿改变。符合上述6条中的4条即可以诊断SAT。

3．诊断依据

3．1临床表现发病前1～3周常有上呼吸道感染史，大多数患者有发热(37．5～ 39．5℃)、乏力、食欲缺乏、精神差，特征性表现为甲状腺疼痛和压痛，可放射至下颌、耳部或枕后部，少数无疼痛。体检发现甲状腺轻中度肿大，可出现结节，质地中等偏硬，触痛明显，疼痛可同时或先后在两叶甲状腺出现。

3．2类似甲状腺功能亢进的全身症状在病程早期，此为甲状腺炎后有较多甲状腺素一过性释放入血所致。

3．3实验室检查①血象变化显示红细胞计数正常或略低，白细胞及中性粒细胞正常或偏高。②血清蛋白电泳可见白蛋白减少，而α和β球蛋白则常有增加。病变早期基础代谢率可升高到30%～50%，至病程后期可降低至－20%以下。③红细胞沉降率常明显增加(＞50mm/h，甚至可达100mm/h)。④典型实验室结果有¹³¹I摄取率和血清三碘甲状腺原氨酸(three-triiodothyronine，T3)、四碘甲状腺原氨酸(four-triiodothyronine，T4)水平呈现“分离现象”，即病程初期¹³¹I摄取率减低(24h＜2%)，血清T3、T4水平增高； 随着病程进展，¹³¹I摄取率逐渐回升，血清T3、T4却逐渐下降。若病变范围小，患者的碘代谢情况可能无异常，但同位素扫描可见病变的吸¹³¹I能力明显降低，血清蛋白结合碘及T4、T3值常有增加。

3．4．SAT的甲状腺体外显像受炎症累及范围大小的影响，当累及整个甲状腺时，其图像为整个颈部放射性本底明显增高，甲状腺影像极不清楚，甚而不显像，即使显影也难以准确判定其轮廓，当适当治疗后，甲状腺功能恢复，再重复显像则可见到清晰的甲状腺影像。病变只累及甲状腺某一部位时，临床上可触及边界不甚整齐的肿块，甲状腺体外显影可见相当于肿块部位呈放射性缺损区，即所谓“冷结节”，经适当治疗后，原放射缺损区消失。

3．5．B型超声多普勒仪SAT的B超声像图特征的描述为假性囊性表现或低回声病灶，甲状腺内部回声不均匀，不均质低回声从外向内逐渐降低。彩色多普勒血流显像表现为低回声区周边血流信号增多，内部甚少。甲状腺功能恢复正常后，B超声像图恢复正常。当患侧甲状腺轻度肿大，病变呈结节状低回声，结节可以单个或多个，形态不规则似长圆形，与正常甲状腺组织间的界限尚清，无包膜，内部回声稀少，回声分布基本均匀，近似无回声，少数病变内部可见强回声斑，但无声影，后壁及后方无明显变化。右侧甲状腺受侵稍多见，但双侧甲状腺可同时受侵，有些患者先局限于一侧，以后又爬行至对侧，故有“爬行性甲状腺炎”之说。

3．6．电子计算机X射线断层扫描技术(CT)重点是观察病变与腺外结构的分界情况而非腺内深在结节的边缘情况，病变侧甲状腺边缘连线是否完整，周围脂肪间隙是否清晰，是判断良恶性的重要指征。

3．7．磁共振成像正常的甲状腺显示的是稍大于骨骼肌的均一T1加权信号强度，在T2加权序列，与颈肌相比，正常的甲状腺显示的是高信号。

3．8．细针抽吸活检：甲状腺肿大或甲状腺出现结节时，为明确诊断可行细针抽吸细胞学检查。超声引导下对可疑区域的穿刺可进一步提高诊断的阳性率。

3．9．病理改变：典型的病理改变为:腺体内组织细胞浸润呈肉芽肿型及出现异物巨细胞，甚至有假结核结节，伴有轻度至中度纤维化，其特点是病变分布不均匀，病变与结核结

节相似，故有肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎和结核性甲状腺炎之称。

4 治疗

SAT是一种自限性疾病，治疗措施包括两方面:减轻局部症状和针对甲状腺功能异常影响。大多数患者仅对症处理即可，病情严重病例，如疼痛、发热明显者，可短期用其他非类固醇抗炎药或应用糖皮质类固醇激素，如泼尼松。急性期首选肾上腺皮质激素类药物，初始剂量:泼尼松30～60mg /d，根据红细胞沉降率调整激素用量，当红细胞沉降率下降或恢复正常时，泼尼松开始减量，疗程一般2～3个月。病程中当甲状腺滤泡组织遭受破坏后，释放大量甲状腺素，可出现一过性“甲状腺功能亢进期”，可不处理或给予小剂量普萘洛尔，不用抗甲状腺功能亢进药物，症状缓解即停药，一般2～3周症状消失。继之可出现甲状腺功能减退，即“缓解期”，此时促甲状腺激素分泌增加，使用甲状腺素可抑制促甲状腺激素分泌，从而减轻甲状腺急性炎症过程，缓解症状及缩短疗程，可用L-甲状腺素片50～150μg，1次/d，口服，症状缓解、甲状腺功能正常后逐渐减量至正常后停药。只有5%～ 10%的患者有可能发生永久性甲状腺功能减退，需终身替代治疗。

二、个人经验：

1 注意鉴别诊断 避免误诊误治

SAT近几年来发病日渐增多，但由于起病缓急不一，临床表现多样，有的以局部症状为主，有的以全身表现突出，因此常被误诊误治，延误病期。如于诊断时详问病史，仔细查体，结合相关辅助检查，打开思路，注意鉴别。具体而言，门诊SAT就诊形式分为以下3种：①以外感高热来诊。患者在最初1~3周常有感冒症状，畏寒发热，体温达37.5~39℃，头痛咽痛，全身酸痛，查体见咽部充血，扁桃体肿大，甲状腺局部疼痛及明确压痛点。此时易误诊为上呼吸道感染，急性扁桃体炎而予抗生素治疗。②以甲亢症状来诊。患者自述心悸心慌，怕热多汗，但甲亢症状不十分明显，无突眼，查体见甲状腺肿大，质硬或有结节，压痛明显。此时易误诊为弥漫性或结节性甲状腺肿伴甲亢而予抗甲状腺药物治疗，甚者手术而误治。③以颈部疼痛来诊。患者的突出表现为颈部疼痛，甲状腺肿大，质硬或有结节，有明确而局限的压痛点，而无其他不适。此时若不仔细查体，易误诊为颈部淋巴结炎。有些甲状腺肿大及结节均不明显，而主要为颈部疼痛者也易被误诊为颈椎病。

2 中医病因病机 辨证分型施治

SAT的发病与外感六淫，内伤七情以及体质因素有关。起病多由风温邪热袭表，热毒壅盛，灼伤津液，炼液为痰，痰阻气机，血行不畅，或气郁生痰，痰随气逆，最终致气血痰热互结于颈前而发“瘿瘤”。随着病情进展及药物治疗，大多数患者正气恢复，毒邪消散，疾病痊愈，部分患者由于病程迁延日久或失治误治，加之素体阳虚阴盛，或先天肾阳不足，损伤后天脾胃，阳证转阴证，出现阳气虚衰，阴寒内盛的表现。

根据SAT的证候表现以及病因病机，可将其分为：①外感风热，毒邪壅滞型，多见于SAT急性期。表现为恶寒发热，头痛咽痛，颈部瘿肿疼痛，伴心悸多汗，心烦不眠，大便不畅，舌质红，苔薄黄，脉浮或弦滑。此证型因外感风热邪气，致气血津液运行失常，气血痰热凝滞颈前，热毒壅遏，不通则痛，此期多阳、实、热证，治疗宜清不宜温，且急则治其标，当清热解毒，通络止痛。方药常选大青叶、板蓝根、黄连、黄芩、金银花、连翘、元胡、穿山龙、香附。其急性期的中药疗程一般2~3周，以免过用寒凉反伤阳气。②脾肾阳虚，痰瘀阻滞型，多见于SAT甲减期。表现为甲状腺轻度肿大，疼痛不甚或隐痛，神疲乏力，畏寒怕冷，腹胀纳呆，四肢浮肿，心悸怔忡，大便溏薄，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉细。疾病日久不愈，阳气受损，脾失运化，肾失气化，痰湿内生，阳虚无力鼓动血脉，气血壅滞，颈前肿痛不得消散。治疗应缓则治其本，当温阳健脾，化痰活血。方药中常选用菟丝子、女贞子、枸杞子、巴戟天、山萸肉、白术、茯苓、猪苓、大腹皮、枳壳、泽泻、坤草。腹胀纳呆明显者，可加莱菔子、槟榔片、鸡内金。全方健脾益气，温肾助阳以提高机体抗病能力，扶正御邪。

3 西药对症治疗 症状迅速缓解

西医的治疗主要为糖皮质激素，非甾体抗炎药针对非特异性炎症，以及针对甲状腺毒症和一过性甲减的治疗。症状较轻的可服用非甾体类抗炎药，如消炎痛25mg，日3次口服，或阿司匹林0.375g，日3次口服，注意休息。全身症状重，甲状腺肿大，压痛明显者应采用糖皮质激素治疗，强的松10mg，日2次口服，体温正常后3天逐渐减量，每1~2周减5mg，疗程一般为3~4个月。激素的治疗机制主要为抑制巨噬细胞浸润，中性粒细胞聚集形成的“微小脓肿”及肉芽组织形成，消除肉芽肿性纤维炎。激素疗效迅速，用药后肿痛症状很快消失，但停药后易复发，也有很多患者恐惧其副作用不愿接受激素治疗。针对甲状腺毒症可予β受体阻滞剂，SAT的甲亢在急性期过后自行恢复，不予抗甲状腺药物。针对一过性甲减适当予左旋甲状腺素替代治疗。SAT的总病程约3~6个月，最终疾病痊愈，不留后遗症，极少数发生永久性甲减。