推荐给焦虑人士：一例社交焦虑障碍的成功治疗案例报告

社交焦虑障碍又叫社交恐怖症。常发病于青少年或成人早期，男女患病几率均等。患者主要表现为对社交场合和人际接触的过分担心，紧张和害怕。

一、个案基本资料

陈某，女，30岁，已婚已育，高中学历，来杭务工，主动独自来我院进行就诊。陈某过来说：她只要在人多的场合就会感到焦虑紧张，心慌，这种情况已经持续5年了，这5年以来她尽可能不去人多的地方，回避一些社交场合，如果不得不去一些社交场合，她必须有家人陪同或者强烈痛苦忍受才可以勉强应付一下。这个问题已经严重影响到陈某日常生活、工作和交际了，故前来就诊。

陈某第一次起病发生于5年前的春节，她回老家过年，但这次回老家不知怎的感觉莫名的紧张，自卑，不愿出门，与亲戚朋友在一起时不知该说什么，觉得自己特别傻，头发麻，大脑一片空白，紧张心慌，担心老家人笑话自己。回杭州后与公司同事在一起时也控制不住的紧张，脸上肌肉跳动，心慌，出汗，头发麻，自觉大脑一片空白，不知所措。担心有人和自己开玩笑时回答不上，被别人嘲笑，或者担心自己承受不了玩笑，控制不住自己，和别人打起来，因此回避社交场所，不愿回老家，频繁更换工作。

陈某，家里兄妹3人，排行老2。自幼性格外向开朗，懂事后变得内向自卑、胆小、倔强、自我要求严格，希望出人头地，不允许自己犯错。学习成绩优异，但高考失利，故辍学外出打工挣钱，8年前来杭州务工。

自幼家贫，父亲性格懦弱内向，身材矮小，下地干农活受限；母亲强势，虚荣爱吹牛，从来不知道关心父亲和患者。父母常因经济问题争吵，甚至大打出手，每次父母吵完架后患者不好意思去串门，感觉周围的人会看不起自己，会嘲笑自己。从小总是听到母亲指责父亲，抱怨别人自私，冷漠等。父母在患者8～9岁时曾离婚，初中后才复婚，离婚期间母亲会来看望患者，但患者很怕母亲来，因母亲回家看患者时常和父亲吵架，而母亲去学校患者则担心同学会嘲笑。有一个姐姐和弟弟，都已成家，姐弟感情一般。6年前母亲患乳腺癌，多次住院，花光了家里的积蓄还欠了好多外债，3年前去世。结婚7年，夫妻关系融洽，还生理一个儿子，今年5岁了。

心理测量结果：社交焦虑量表（LSAS）=49>38,主观单位痛苦程度评分（SUDS）1-11评分，该患者工作中的社交情境SUDs评分为8分，老家社交情境的SUDs评分为10分。

二、评估和诊断

按照美国精神障碍诊断（DSM-5）的诊断标准，陈某符合社交焦虑障碍的症状标准、病程标准、严重程度标准和排除标准，且心理测评的结果显示为社交焦虑，综上，故诊断为社交焦虑障碍。

三、症状分析

1.横向分析

经过和陈某的咨询发现其一进入已进入社交场合经常有“我不知道该说什么，大脑一片空白，会不会出丑”的负面思维，因此感到焦虑紧张、自卑，并出现“肌肉发紧，头发麻”的躯体反应，这些反应加剧了想要逃避的冲动，故常回避社交。

2.纵向分析

通过分析陈某的原生家庭和早年经历发现患者生活在充满了争吵、指责抱怨、嘲讽的生活环境中长大，这样环境导致患者会逐渐发展出“我不行，我不如别人，我很傻”“别人会笑话我”的关于自我和她人的核心信念。这样的“核心信念”让患者感到异常痛苦和焦虑，并且为了避免这种痛苦，保护自己，于是患者对产生了中间信念（要求自己必须要超过别人、不能在别人面前暴露我的弱点）和补偿性的行为策略(自我要求高，努力学习，不允许自己犯错，在意她人的看法)。但是为了为了保护自己心灵而衍生出来中间信念和补偿性行为在现实生活中并没有改善来访者的处境，反而更糟糕，再次伤害了自己的核心信念——我不行，我很差，进而演变发展出社交焦虑障碍。

四、咨询过程

每周治疗1次，每次50min，共进行15次。

1.第1-3次治疗

摄入性访谈，初步诊断和评估，建立治疗同盟，制定治疗目标，形成治疗方案。咨询进程如下：

（1）初诊接待，建立良好的咨访关系，摄入性访谈，进行初始评估和诊断，并对陈某的症状和病因进行分析，采用动机激发的技术，帮助患者树立治愈疾病的信心。

（2）开始治疗，设置治疗的边界和框架，咨询的时长和频率。向患者陈某介绍认知行为疗法（CBT）基本工作原理和对心理疾病的良好效果，增强患者对治疗的信心。

（3）通过对正常焦虑和病理性焦虑的心理教育及正常焦虑的利弊分析后，制定具体、可评估的治疗目标:工作环境的SUDs评分减至2-3分；或老家探亲时的SUDs评分减至3-4分。

2.第4-5次治疗

围绕社交焦虑障碍的认知行为模型展开评估和治疗，引导来访者从横向认识和体验自身歪曲的认知和不良的行为模式，促使其转化。具体过程如下：

（1）使用苏格拉的产婆术和箭头向下技术，引导和帮助来访者发现与社交焦虑症状相关的负性自动思维。——“她们都在看我，我很傻，我做什么都不对”。（2）以社交焦虑障碍的认知－行为模型为理论基础，结合患者自身症状，让患者意识到社交情景中的歪曲自动思维(别人都在看我，她们在捉弄我，她们会笑话我，我不知道说什么)和自我社交形象的负性预测(我很傻)是产生社交焦虑的主要原因。

（3）通过对当前陈某回避社交的行为进行利弊分析促使患者认识到症状持续存在并加重的原因，为下一步的行为实验和暴露奠定治疗基础，激发治疗动机。

3.第6次咨询

通过生命线技术了与患者回顾了过往经历，对过往经历进行整合，让其领悟目前自身问题的易感因素和维持因素，启发患者思考如何解决目前的问题。同时使其社交焦虑的问题正常化，减低其病耻感。

4.第7-9次治疗

具体过程：（1）巩固和复习横向解析。

（2）通过苏格拉底产婆术继续和患者负性核心信念和负性自动思维进行辩驳，利用监测负性自动思维、识别认知歪曲、真实性检验技术、重新归因技术产生新的符合现实的认知，如“我感觉大家都在看我，但感觉未必是现实，我可以去验证一下”“她们觉得和我关系好才会和我开玩笑”，并将新的适应性认知做成应对卡片。”

5.第10-13次治疗

建立焦虑等级清单，进行暴露疗法。具体的咨询过程如下：

（1）跟患者介绍暴露疗法的原理及过程

（2）建立焦虑等级清单，从焦虑等级低的，循序渐进向焦虑等级高的，逐级进行暴露训练。

（3）教授并练习注意力训练

（4）实地暴露训练。与患者协商后选取“上下班时等电梯”的社交情景开始做首次暴露。实施现场暴露前，治疗师带领患者在治疗室进行了想象暴露，在想象暴露的过程中，治疗师鼓励患者放弃既往“低头，快走”的安全行为，并进行外部线索的注意力关注。本阶段治疗中共进行了3个情景的想象暴露(等电梯、工友和自己开玩笑、与老家亲戚聊天)，同时患者以家庭作业的形式对“等电梯”、“上班打卡”、“工友和自己开玩笑”进行了多次的现场暴露。

6.第14-15次治疗

本阶段的目标是:巩固治疗效果、处理移情、结束咨询。

与患者简要回顾整个治疗过程，强化治疗要点，重点复习横向案例解析、反馈暴露的体会，尤其是暴露过程中习得的新认知和经验，同时讨论如何识别复发的征兆及应对措施。

五、咨询效果评估

通过15次的治疗，陈某的社会焦虑量表评分由49分减至26分，社交焦虑症状明显好转，最初的治疗目标已达成，但由于其工作的关系，一直未回老家。3个月后随访陈某，其工作社交情境中的SUDs评分2-3分，期间曾回老家探亲一次，虽然在老家的社交情景中仍有焦虑紧张(SUDs评分4分)，但她能做到不回避，能正常与人交往，陈某的社交焦虑症状已基本缓解。