感染性心内膜炎的外科治疗

最近一个兄弟医院有个感染性心内膜炎的患者，主管医生找到我们中山大学孙逸仙纪念医院郑俊猛教授团队，准备转过来我们科室治疗，中途患者反悔，自己回家了！对于这种病人我们深深为患者捏了一把汗，正所谓“不知者无畏”，因为不知道，所以无所畏惧，殊不知这种疾病有多可怕！下面小陶医生就该疾病和各位病友简单科普一下，什么是感染性心内膜炎？感染性心内膜炎有哪些危害？如果得了需要怎么治疗？

感染性心内膜炎（IE）是指由细菌、真菌和其他微生物直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。在我们心脏外科的临床工作中，往往是以瓣膜的感染为表现的感染性心内膜炎最多见。

我们的心脏，有四个瓣膜（相当于单向阀门），主要作用是能让血流随着心脏收缩，顺着规定的方向前进，限制血流不能反向流动。我们心脏外科最常见的感染性心内膜炎就是细菌定植在瓣膜上，侵蚀破坏瓣膜。

一旦得了感染性心内膜炎，细菌定植在瓣膜上，会产生以下几个问题：

（1）容易并发左心功能衰竭：细菌感染侵蚀瓣膜，破坏瓣膜的结构，使得原来的“单向阀门”作用彻底被破坏，以我们手术的病人为例，这个病人是一个二尖瓣的感染性心内膜炎。正常情况下，心脏收缩的过程中，二尖瓣关闭左房和左室的通路被关闭，左室的血液将被排出心脏。心脏舒张过程中，二尖瓣开放心房和左室的通道打开，左房的血被排进左室。

二尖瓣感染性心内膜炎，瓣膜被破坏，心脏在收缩情况下，二尖瓣关闭不全，左房左室通道仍然开放，左室的血液部分反流到左房，左房同时又要接受肺动脉过来的血流，整个左房的容纳血液量和压力增大，同时舒张情况下，过多的左房的血液涌入左室。导致左心的负担过重，就相当于心脏在超负荷运转，非常容易发生左心功能衰竭。很多病人往往表现为咳嗽，喘气，躺不平，呼吸困难，甚至严重可有“濒死感”。

（2）容易播散细菌：心脏作为人体的“发动机”，所有的血液都需要经过心脏，细菌定植在瓣膜上，就相当于心脏里面有一个“感染灶”，每一次心脏的跳动，每一次血液的流动，都有可能把细菌带到全身各个重要的器官和组织。很多病人往往表现为败血症，高烧不提。

（3）感染性赘生物的脱落：感染性心内膜炎的赘生物是包含细菌的菌栓以及一些纤维素等构成，质地非常脆弱。我们按平均每分钟心脏跳动80次计算，一天24小时，我们的心脏平均会跳11万次，每一次的心脏跳动都会伴随被感染的瓣膜甩动，都有赘生物脱落的可能性。

赘生物脱落离开心脏后，第一站就是来到我们的供应大脑血管！一旦发生赘生物脱落梗塞脑血管，那就意味着“中风了”，但这个并不是简简单单的中风，而是包含细菌团块的梗塞！脑梗塞发生的时候极有可能伴随脑脓肿颅内感染的可能性！

其次赘生物的脱落离开心脏后，可能随着血流梗塞我们腹腔重要的器官和组织：肠系膜上动脉的梗塞可能导致肠道的坏死，肠道菌群的异位导致感染性腹膜炎，患者死亡率极高；肾动脉的梗塞会出现血尿以及肾脓肿，严重的大面积梗塞可以导致肾功能衰竭；下肢远端动脉的梗塞可以导致下肢的缺血坏死，严重可能需要截肢。

内科治疗：内科治疗是感染性心内膜炎治疗的基石，包括抗感染治疗和抗心衰治疗两部分。对于轻微的感染性心内膜炎，细菌的毒力和侵袭性不强，瓣膜结构破坏轻微，在有效的抗感染治疗下，可以内科保守治疗。所有的感染性心内膜炎患者（包括接受外科治疗的患者）必须接受抗感染治疗往往需要6-8周规律的抗感染治疗，才能将细菌彻底杀灭。

外科治疗：对于瓣膜破坏严重的感染性心内膜炎，感染无法控制的感染性心内膜炎需要接受外科治疗。外科治疗的原则就是彻底清除感染的瓣膜，恢复感染瓣膜的单向阀门作用。这类患者往往需要接受瓣膜置换。

一旦有赘生物发生脱落，也就证明了这个赘生物不稳定，随时可能再脱落！一旦有体循环栓塞的证据，感染性心内膜炎也就到了危急时刻，必须接受急诊手术！避免赘生物脱落中风的灾难性事件发生！

但同样是赘生物脱落，脑梗塞后新生的毛细血管形成，修复脑组织的过程中的由于早期毛细血管比较原始，很容易破裂出血，但因为心脏手术必须接受全身肝素化，梗塞后脑出血会带来灾难性的后果。如果出现脑中风的情况，手术需要推迟到梗塞后2周以上才能进行，但在等待手术的过程中又必须冒着赘生物继续脱落的风险。往往这类患者手术的死亡率极高。

生命的可贵在于只有一次！讳疾忌医是对自己的不负责任，更是对家庭的不负责任！相信科学，相信医学，才能避免最严重的后果！