老年乳腺癌的局部治疗

随着人口老龄化的加剧世界范围内老年乳腺癌的发病率逐年增加，但老年乳腺癌的治疗依据缺乏，一类证据多建立在回顾性研究基础之上，且往往是一般年龄人群证据的扩展应用；老年乳腺癌有其自身特点，老年人常伴发多种疾病且自然年龄相同人群的生物学年龄表现差别很大，老年乳腺癌的分子表型亦不同于相对年轻人群，常表现为激素受体阳性及人表皮生长因子受体阴性（ｈｕｍａｎ ｅｐｉｄｅｒｍａｌ ｇｒｏｗｔｈ ｆａｃｔｏｒ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ２， ＨＥＲ-２）。故由于缺乏依据和规范，目前临床上对老年乳腺癌的处理存在很多争议和随意性。

1.1单纯肿块扩大切除手术 对于临床腋窝淋巴结阴性的老年患者是否行腋窝分期术一直以来存在争议，目前尚无是否应行前哨淋巴结活检的临床对照研究。仅有若干是否需行腋窝淋巴结清扫的临床对照研究，例如Ｍａｒｔｅｌｌｉ 等研究 临床腋窝淋巴结阴性、 肿瘤直径<２ｃｍ的老年乳腺癌，患者是否行腋窝淋巴结清扫对预后的影响于２００５年发表了中位随访６０个月的结果显示? 清扫组和未清扫 组的局部腋窝复发率分别为０和１. ８％ 差异无统计学意义 (Ｐ> ０. ０５) 于２０１２ 年再次发表了中位随访 １５ 年的研究结果显示清扫组和未清扫组的远处转移率 (1１.６％ 比 ９.０％) 和乳腺癌相关死亡率 ( １３.６％ 比 １４. ０％) 亦无显著差别;ＩＢＣＳＧ １０－９３ 研究将临 床腋窝淋巴结阴性的老年乳腺癌行腋窝淋巴结清扫术后生活质量设为主要研究终点,中位随访６.６年,清扫组和未清扫组的无病生存期分别为６７％和６６％差异无统计学意义 (Ｐ>０.０５),但未清扫组的生活质量有明显改善。

国际老年肿瘤学会和欧洲乳腺癌专家学会联合发布的2012版老年乳腺癌诊疗规范中亦提出了老年乳腺癌若临床腋窝淋巴结阴性，可免除腋窝淋巴结清扫或前哨活检，具体依据如下: (１) 目前研究表明 此类人群并不能从腋窝淋巴结分期中得到生存获益； (２) 这类人群后续发生有症状的腋窝事件率极低 ；(３) 绝大多数老年乳腺癌均是激素受体阳性类型；后续一般仅采用内分泌治疗，腋窝淋巴结分期并不能影响辅助治疗策略的制定，当然，此结论仍需进一步临床对照研究加以佐证。故建议对于中国老年乳腺癌患者如临床腋窝淋巴结表现为阴性 (触诊阴性、影像学检查阴性) 应考虑行单纯乳腺肿块扩大切除术，免除腋窝腋窝淋巴 结分期术和术后放疗。

1.2标准的乳腺癌保乳根治术 建议对于自然年龄≥70岁，但生物学年龄小于自然年龄伴发疾病少，一般状况佳，预期生存期长的老年乳腺癌患者也可履行标准的保乳根治手术流程，即局部肿块扩大切除＋腋窝腋窝淋巴结分期术并辅以术后放疗。

实行标准的保乳根治手术需患者在对手术、放 疗、费用、 复发风险等知情后，在一定指征范围内实施放疗禁忌证如病灶大小、 与乳头距离、 是否存在 结缔组织病或心肺疾患等均应在术前充分考虑并与患者沟通，老年患者尽管选择了标准的保乳术式， 但其对于躯体残缺的顾虑和美观效果的预期整体低于年轻患者，更多考虑手术是否创伤小、 恢复快， 故在首次扩 大切除肿块时应尽可能采取较宽的肿瘤切缘， 以避免边缘残留和再次手术， 乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、 肿瘤周围一定范围的乳腺组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜、术前穿刺或手术活检者应包括穿刺针道、 活检残腔以及乳房表面的皮肤疤痕，无论保乳标本的切缘取材方法采用垂直切缘放射取材还是离断取材均应做到切缘无肿瘤，即 “切缘阴性” 若术中冰冻或术前穿刺提示病变为导管内癌， 根据美国外科学会2016 版规范和美国国立综合癌症网络2017版指南应进一步扩大切缘做到病理切片中切缘距离肿瘤边缘２ｍｍ以上。

1.3老年乳腺癌患者保乳手术后是否要进行放疗是有争议的，但多数意见还是倾向于可以免除全乳放疗ＣＡＬＧＢ ９３４３ 研究中自然年龄≥70岁的早期乳腺癌激素受体阳性者，保乳手术后做或不做全乳放疗的5年局部复发率分别是 １％和 ４％ 中位随访 １０年时做与不做放疗的局部复发率分别是 ２％ 和 ９％；乳腺癌相关生存率分别是 ９８％和 ９６％ 总生存率分别是６３％和６１％ 均无统计学差异 (Ｐ>０.０５) 在纳入1326 例自然年龄≥６５ 岁低危老年人群的ＰＲＩＭＥⅡ研究中其 纳入人群的风险等级较 ＣＡＬＧＢ ９３４３ 研究人群稍高: 肿瘤<３ｃｍ、 激素受体阳 性、 低分化或有脉管瘤栓 (二者不能同时存在) 这是迄今为止最大规模关注老年低危乳腺癌人群放疗对局部及总体生存影响的随机多中心对照研究, 在其５年中期分析中放疗组与非放疗组的同侧乳腺复发率分别为 １.３％和 ４.１％,具有明显差异 (Ｐ=０.０００２) 但区域转移率、 远处转移率、 总生存率方面, 两组差 异无统计学意义,５年总生存率两组均为 ９３.９％,由此可看出尽管两组乳腺局部复发率具有统计学差异,但差异不大且两组均很低, 影响生存的区域和和远处转移率并无明显差异, 故应全局考虑老年患者生存获益及放疗副反应,建议对于中国老年早期乳腺癌患者保乳手术后可考虑免除放疗, 但对于身体素质佳、 腋窝病变累及者应权衡考虑放疗对局部复发率的控制和放疗的副反应,并与患者充分沟通后进行个体化决策。