易被忽视的脑卒中后尿急尿失禁：从典型病例介绍个体化的药物治疗及挑战

患者女性，31岁，妊娠高血压，脑出血、脑疝，在我院行开颅手术和剖宫产。手术前后患者昏迷近一个月，多次下病危通知。

到泌尿外科门诊时为脑出血后第14个月，神志清楚，言语欠流利，左侧轻度面瘫，左臂力量明显减弱，左手瘫痪，肌张力稍高，病理征阳性。步行左侧足下垂，膝关节控制欠佳，能短距离行走。每月症状性癫痫发作2-3次。

患者尿急尿频4个月，白天2小时排尿一次，尿急，有时尿失禁，走不到厕所就尿裤子；夜间可不排尿，因担心尿失禁不敢喝水，口干。

泌尿系统检查：

1）尿常规提示无泌尿道感染；

2）双肾输尿管膀胱B超：肾脏膀胱未见明显异常；

3）尿动力检查示：逼尿肌过度活动（膀胱不自主收缩），膀胱感觉过敏，膀胱测压容积减小至200ml。

药物治疗过程：

1）米拉贝隆缓释片50mg，一片，口服，每天一次（早晨）；

2）患者一周后复查白天尿急尿频仅轻度改善，疗效不满意，调整用药：米拉贝隆缓释片（早晨）50mg，一片，口服，每天一次；托特罗定缓释片半片（晚饭后）。

3）患者两周后复查，尿急尿频尿失禁明显改善一周，最近一周症状又明显加重，但较治疗前减轻，口干无明显加重。调整用药：托特罗定缓释片4mg，一片，每天一次（早晨）。米拉贝隆缓释片（晚饭后）50mg，一片，口服，每天一次。

4）4周后复查，患者尿急尿频尿失禁基本消失，白天排尿6次，夜间可不排尿。但是心率明显增快，由60次/分增加至90次/分。患者有轻度口干。调整用药：调整用药：托特罗定缓释片4mg，一片，每天一次（早晨）。米拉贝隆缓释片（隔日晚饭后）50mg，一片，口服，每天一次。

5）4周后复查，患者尿急尿频尿失禁基本消失，白天排尿6次，夜间可不排尿。心率恢复至正常。调整用药：托特罗定缓释片（4mg），半片（2mg），每天一次（早晨）。米拉贝隆缓释片（隔日晚饭后）50mg，一片，口服，每天一次。

6）4周后复查，患者排尿异常恢复正常。调整用药：停用米拉贝隆，调整用药：托特罗定缓释片（4mg），半片（2mg），每天一次（早晨）。

7）4周后复查，患者排尿异常恢复正常。停用药物治疗，随诊。

病例点评：

1）脑卒中，无论是脑梗死或是脑出血，30%-70%病人会有尿急尿失禁后遗症，这种排尿异常也属于神经源性膀胱的范畴。这种尿急尿频尿失禁通常会严重影响患者的生活质量，只有少数患者会出现继发性肾脏功能损害。

2）脑卒中后尿急尿频尿失禁，多数使用药物治疗就能明显改善症状，取得较好疗效。

3）在治疗尿急尿频药物选择上，可以选择M受体阻滞剂，如托特罗定缓释片；或β3受体激动剂米拉贝隆。两类药物治疗效果上，目前尚无直接的比较研究，个人倾向托特罗定缓释片治疗尿急的效果更好；从治疗副作用上看，M受体阻滞剂副作用更常见，主要有口干、便秘和尿潴留，β3受体激动剂米拉贝隆偶有心率增快、血压升高等。

4）男性和女性治疗药物使用上，有一定差异。男性由于有前列腺存在，在老年男性，要尤其注意M受体阻滞剂的尿潴留副作用，个人倾向在使用M受体阻滞剂前，使用α受体阻滞剂一周，如坦索罗辛缓释胶囊松弛尿道，减少前列腺阻力，减少尿潴留。

5）本例患者治疗过程有多处待商榷：

（1）在接诊时药物选择上，由于患者有口干，家属倾向使用无口干副作用的米拉贝隆。但是，患者单独使用米拉贝隆仅轻度缓解尿急尿频，说明对米拉贝隆不敏感，治疗效果不好，也就是说，是否可以直接使用托特罗定缓释片，而不用米拉贝隆。由于米拉贝隆部分有效，再考虑到患者有口干，本人决定加用小剂量托特罗定缓释片（半片）。

（2）患者两周后复查，尿急尿频尿失禁疗效减退，这时调整用药，将托特罗定缓释片增加至一片，并早饭后服用，将米拉贝隆缓释片一片调整为晚饭后服用有无依据。目前无这两类药物联合使用，早晚使用哪个药物为好的研究。个人认为，托特罗定缓释片治疗尿急的效果较米拉贝隆好，且患者白天排尿异常，夜间正常，因此，在早上使用托特罗定并加量。

（3）在患者排尿功能恢复正常，且使用米拉贝隆出现心率增快副作用时，隔天使用米拉贝隆是否合适。

（4）托特罗定缓释片掰开半片使用（在无托特罗定普通片情况下），影响药物的缓释作用，厂商不推荐，但患者反馈尚可。

（5）在脑卒中排尿功能异常的治疗中，取得满意疗效后，如何停药。个人倾向在2-3个月内缓慢停药，不要骤然停药。