盆底缺陷与盆腔器官脱垂的关系

盆底支持结构主要包括筋膜、韧带等结缔组织和以肛提肌为主的盆底肌，对维持尿道、阴道和直肠正常的解剖位置及功能发挥着重要的作用。妊娠、分娩、雌激素水平下降等因素可以造成盆底支持结构薄弱，导致盆底肌肉收缩力量和支持能力下降，最终表现为尿失禁（SUI）、POP、大便失禁等。

前盆腔脱垂是POP中最为常见的一种类型，临床上可以出现阴道前壁脱垂、伴或不伴有膀胱脱垂，临床所见均为阴道前壁下移或超过处女膜缘，但是根据耻骨宫颈筋膜断裂的部位不同，可分为阴道旁缺陷、横行缺陷、中央缺陷和远端缺陷，其中阴道旁缺陷最常见。绝大多数膀胱脱垂是由于阴道旁缺陷所致。体格检查过程中阴道旁缺陷的特点是：(1)以阴道内手指沿阴道侧壁向耻骨支方向向上顶起阴道，阴道侧壁抵抗力消失，部分患者可将阴道顶至腹壁下。

(2)阴道侧沟黏膜皱襞消失，而中央型缺陷表现为阴道前壁中央黏膜襞消失，但有时两种缺陷可同时存在；此外旁缺陷可为单侧或双侧，也可为部分缺陷或完全缺陷，临床应注意鉴别。

中盆腔脱垂主要以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出、子宫直肠陷窝疝形成为特征。阴道穹窿和子宫的主要支持结构是主骶韧带复合体及与其相连的耻骨宫颈筋膜，即第1、2水平。此处若出现明显功能异常或结构缺陷则易表现为中盆腔器官脱垂。耻骨宫颈筋膜为一层宽阔的膜状结构,延展于膀胱颈和宫颈环或子宫切除残端瘢痕之间。通常认为这是阴道最难修复的部分,因为在腹压及重力作用下本身就存在脱垂倾向。

后盆腔脱垂在解剖学方面主要表现为直肠前突、肠疝及会阴体下移综合征等情况，各种类型均可表现为阴道后壁脱垂。临床上常伴有结直肠功能障碍症状，如排便梗阻和不尽感。后盆腔主要的支持结构是直肠阴道筋膜、会阴体、肌提肌和肛门外括约肌。阴道后壁膨出是由于会阴体或直肠阴道筋膜以及直肠耻骨肌纤维拉伸或断裂，伴或不伴宫骶韧带的拉伸，导致整个盆腔连接组织系统的薄弱退化，使得直肠前壁经薄弱点膨出于阴道内。直肠阴道筋膜与肛提板和会阴体的连接断裂使得阴道的向后拉力消失，可能会导致会阴体侧方移位或会阴体与肛门外括约肌分离，导致排便困难。会阴体薄弱、下降，导致肛门直肠角改变，最终造成顽固性便秘的发生。直肠疝与单纯直肠前突的区别在于直肠疝的疝囊全部由直肠壁构成，而直肠前突形成的疝囊前壁为宫颈阴道后壁，后壁由直肠壁构成。

盆底缺陷与盆腔器官脱垂的发生密切相关。目前，POP治疗强调以改善症状及提高生活质量为主要目的，正确认识、诊断盆底缺陷对治疗方案的选择、术后护理及恢复都至关重要。目前尚缺乏单一、有效的评估方法正确诊断POP程度及准确定位盆底缺陷，因而需要多学科联合和临床医生细心、认真的总结学习共同来完善相关评估体系，促进临床盆腔器官脱垂诊治的不断发展进步。此外，盆底支持结构及器官是统一的整体，作为医生，应具有整体观，从宏观把握治疗方案选择，同时兼顾具体缺陷定位，做到精准治疗。