我的典型病例十二：局部复发性肾癌再手术切除4例

第一位患者是39岁的男性，因“左肾根治性切除术后2年，复查发现左后腹膜占位2月余”就诊。患者2016年行腹腔镜肾癌根治术，术后病理提示：肾透明细胞癌III级。术后半年发现腰背部复发，当地医院予以行靶向治疗，予以索坦治疗2年余，肿块进行性增大，此次来我院查CTA示：左肾术后缺如，左侧腰背部可见多发团块状、结节状软组织密度影，直径最大10cm，增强后可见明显不均匀强化（图一）。患者于2019.6.11行复发灶切除术，术前考虑病灶切除后局部肌肉缺损，同时请普外科进行肌肉补片修补术（图二），手术成功，顺利切除病灶（图三）。病理显示依然为：肾透明细胞癌III级，术后复查患者恢复良好。术后患者予以靶向及免疫药物治疗。

图一 腰大肌局部复发多枚病灶

图二 病灶切除后肌肉缺损，进行补片修补

图三 切除的4枚局部复发病灶，界限清楚

第二位患者是56岁的男性，因“右肾术后11年，右侧复发灶切除术后2年，发现右腹膜复发灶”就诊。患者曾于2008年行肾癌根治术，术后病理提示，肾透明细胞癌，于2017年因局部肿瘤复发行后腹膜肿物切除术。本次规律随访中肿瘤再次复发。本院CTA示：右肾肿瘤术后，右侧输尿管上端走形区异常软组织影，密度不均，增强后明显强化，约50mm。右侧腰大肌局部受侵。（图四）。患者于2019.6.18行后腹膜复发灶切除术，手术顺利，顺利切除病灶，术后病理提示肾透明细胞癌。术后恢复良好。术后予以靶向治疗。

图四

第三例患者是61岁的女性，因“左肾癌术后2年余，体检发现后腹膜占位1月余”就诊。患者于2017年行腹腔镜左肾部分切除术，术后病理透明细胞癌II级，术后规律复查未见明显复发，2019年6月复查发现后腹膜淋巴结肿大，CTA示：左肾术后改变，左肾盏内见斑点状高密度影。 后腹膜见明显肿大淋巴结影、最大者直径2.5cm，融合成团，后腹膜多发肿大淋巴结（图五）。2019.6.25行开放后腹膜淋巴结清扫术，手术顺利，顺利切除淋巴结（图六）。术后病理提示：肾透明细胞癌II级。术后恢复良好。予以积极靶向治疗。

图五

图六

第四位患者是65岁的男性，因“右肾癌根治术后半年余，复查发现腔静脉后方占位2月余”就诊。患者半年前因右肾癌，在外院行右肾癌根治术，术后病理提示：肾透明细胞癌。术后半年复查发现腔静脉后方占位，CTA示：右肾术后改变，右肾未显示。下腔静脉后方见一类圆形等密度影，边缘光整，约2.1*2.3*2.0cm，病灶密度尚均匀，下腔静脉局部受压变扁，与右侧肾上腺分解清楚。下腔静脉后方结节，肾癌淋巴结转移可能（图七）。患者于2019.7.2行腔静脉后复发灶切除加腹膜后淋巴结清扫术，手术顺利，顺利切除病灶和淋巴结（图八）。术后患者恢复良好。积极予以术后靶向及免疫治疗。

图七

体会：肾癌根治术后局部复发较为少见，但是一旦复发病灶得不到有效治疗，预后很差。肾癌根治性术后严密的影像学复查可以在绝大部分局部复发患者中尽早发现局部复发病灶，并对局部复发的手术切除完整性有预测作用。对于肾癌术后局部复发患者进行手术需要综合评估患者术前体能情况，术前影像资料（如复发肿瘤包膜是否完整、与周围脏器毗邻关系等），既往肿瘤病理类型（集合管癌，合并肉瘤样变预后差）。同时因为复发手术在第一次手术形成疤痕黏连的基础上进行第二次手术操作，特别是像第二例患者是进行第三次手术，手术难度很大，需要对于手术经验，手术技巧及团对配合有很高的要求。对于肾癌根治手术后复发手术病例，合理的病人选择和富有经验的中心可能对于手术并发症发生的预防至关重要。本中心及本人的经验是肾癌根治术后局部复发的手术切除操作虽然出血相对较多，但是如果病人选择合理，总体手术安全，术后并发症可控。术后再辅以积极的药物治疗可以取得很好的疗效。