安全高效的开放法腹腔镜气腹建立技术：脐蒂技术（umbilical stalk technique）

发表者：黄东航人已读

福建省立医院基本外科黄东航教授

对TAPP等腹腔镜手术的主要批评之一是可能会造成腹内脏器损伤。因此，安全的腹腔镜进腹是必不可少的初始步骤。进腹技术包括开放技术和封闭技术。开放法中的脐蒂（umbilical stalk）技术是腹腔镜在脐部进腹的绝佳方法。

相关解剖

脐蒂（umbilical stalk）是脐血管的纤维残余，外观似腱膜样，从白线走向脐带瘢痕（umbilical cicatrix）真皮。腹膜融合于脐蒂和白线结合点。在这个结合点，腹壁最薄，即使在极度肥胖的病人也是如此。准确辨认脐蒂与白线结合点是快速和顺利进入腹腔的关键。

技术优点

与闭合法气腹建立技术比较，开放气腹建立技术因为是直视下进腹，安全性高，可以避免腹内大血管的意外损伤。禁忌症少，对既往有腹部手术史、存在较大腹部肿块、重度肥胖等不宜用闭合法气腹建立技术的病人也适用。避免了闭合法气腹建立技术可能在腹膜前充气的弊端。成功率高，失败率仅为0.02%，失败原因主要是腹内广泛粘连。因为关闭筋膜缺损方便，可以减少戳口疝的发生。因为闭合法气腹建立由于是盲穿，许多外科医生往往会产生紧张焦虑感，开放法建立气腹则可以消除这种不适感。

与其他传统的开放气腹建立技术相比，脐蒂技术可以快速进腹，其建立气腹的时间（从切皮到腹腔镜进腹）约2～3分钟，与闭合法无明显差异。

当然，任何技术都有学习曲线，脐蒂技术要熟练应用，一般也需要经过5例左右的应用。

操作方法

方法一（视频一）：

用手术刀在脐上皱褶（术者站在病人左侧）或脐下皱襞（术者站在病人右侧）做1～2.5cm长（长度根据病人肥胖程度及脐部深度调整）弧形或纵向切口，切开皮肤。
用Allis组织钳（或巾钳）提起脐上缘（或下缘）。用小直角拉钩、血管钳、剪刀紧贴脐蒂钝性分离皮下脂肪组织，直至白线。辨认脐蒂与白线结合点。在肥胖病人，脐蒂白线结合点位置可能较深，可以用巾钳（或组织钳）抓住脐蒂向上牵拉（牵拉角度45度左右，不宜超过60度，以免影响切口暴露），必要时不断向下调整组织钳位置。助手用小直角拉钩牵拉创口下缘可以帮助显露。
通过Allis组织钳（或巾钳）牵拉脐蒂向上提起腹壁。用巾钳牵拉脐蒂更为牢固。从脐蒂和白线结合点开始向下切开白线长度不超过4mm（准备插入5mm套管）或8mm（准备插入10mm套管）的切口。用中号血管钳撑开并稍扩大白线切口。
在多数情况下，撑开白线切口的血管钳会同时打开腹膜。直视腹腔。如准备插入10mm套管可以用小指尖探查，排除戳口附近粘连。
如果腹膜没打开的话，保持向前牵拉腹壁，直视下用中号闭合血管钳（不要张开）小心钝性穿破腹膜，张开血管钳撑开小孔。
偶尔，由于有增厚腹横筋膜（fascia umbilicalis，脐筋膜）的存在，无法进入腹腔，需用两把血管钳向上提起腹膜，两钳之间切开增厚的腹横筋膜及腹膜进入腹腔。
左手保持向前牵拉腹壁，右手轻柔插入不带针芯的套管。
在充气前插入摄像头观察能否看到网膜或小肠。如果能看到网膜或小肠证实进入腹腔，开始充气(10～12mmHg)。
术毕用2把组织钳夹住切开的前鞘两侧，8字缝合关闭筋膜切口。
不需要固定套管，也不会漏气，因为筋膜切口稍微小于套管直径，可以紧贴于套管。万一有漏气，可以用巾钳夹住皮肤切口或在皮肤切口缝合1-2针避免漏气。

辨认脐蒂（umbilical stalk）与白线结合点。

在脐蒂和相连的白线切开小口

张开血管钳，直视腹腔

方法二、（视频二）：

用两把Allis钳夹住脐两侧并提起，在脐下做竖或横切口，长1～2.5cm，切开皮肤。两把Allis钳夹住切口皮缘，用剪刀、血管钳等钝性分离皮肤与白线之间的结缔组织，直到看到白线。用Allis钳（组织钳）夹住脐蒂并向上牵拉外翻。
然后用另一把Allis钳夹住脐蒂下方的白线，两钳间距小于1cm。清理白线周围纤维脂肪组织。当保持上提白线时，用15号刀片手术刀在两把钳之间在靠近脐蒂与白线结合点横向切开白线，长度不超过4mm（准备插入5mm套管）或8mm（准备插入10mm套管）。
用闭合的血管钳插入白线切口并且张开钳脚稍扩大切口。通常张开的血管钳会打开腹膜并进入腹腔。
假如腹膜没有穿破，可以用两把小直角拉钩插入白线切口，显露腹膜，用小血管钳刺破腹膜。血管钳在腹腔内张开，一把小直角拉钩插入腹腔。移开血管钳。
偶尔，由于有增厚腹横筋膜的存在，无法进入腹腔，需用两把血管钳向上提起腹横筋膜及腹膜，两钳之间切开腹横筋膜及腹膜进入腹腔。
插入不带针芯的套管。
在充气前插入摄像头观察能否看到网膜或小肠。如果能看到网膜或小肠证实进入腹腔，开始充气(10～12mmHg)。