腹腔镜下解剖性肝切除术

首先，介绍一下笔者进修的医院～湖南省人民医院，又名湖南省肝胆医院，肝胆医院拥有8个病区，400余张床位，笔者进修的科室是肝胆一科，又名微创外科，它是国内知名的肝胆胰微创外科中心，该科几乎能够完成所有的肝胆胰微创手术。学科带头人是尹新民教授（国际肝胆胰协会中国分会胆道结石委员会主任委员）。

下面谈谈个人对腹腔镜解剖性肝切除的一点认识。

腹腔镜解剖性肝切除主要体现在肝段、亚肝段、肝叶的切除。此方法切除目标肝脏的同时，最大限度保留功能肝脏，不留无功能肝脏。笔者进修的科室，腹腔镜解剖性肝切除已经不存在禁区，能熟练完成各肝段（S1到S8）甚至亚肝段（S8腹侧或背侧段，S4b或S4a段）切除，并且在国内率先提出腹腔镜下解剖性肝切除“双主刀”理念，大大增加手术的安全性。

腹腔镜解剖性肝切除的关键是什么？

第一，如何确定肝切除的切线？肝表面的切线可以通过结扎各肝叶/段的肝蒂来显示缺血线获得。通常可采用Glisson鞘内解剖后结扎门静脉分支及肝动脉分支来显示肝脏的确血线，也可通过Glisson鞘外结扎。但五段、八段、七段多存在血管变异，采用单纯结扎肝段的肝蒂很难获得准确的确血线。因此，我们还可以通过荧光负染来确定肝切除线。荧光正染有时在肝段的显影效果欠佳，常用于定位肿瘤本身的边界。如下图所示：

二，如何确定肝内肝切除的平面？肝静脉常常被作为肝内肝实质切除平面的导向。如何定位肝静脉？通常采用术中B超。

但部分医院还没有术中B超，该如何寻找肝静脉？笔者推荐，可以尝试着沿缺血线或荧光标记线从足侧向头侧游离肝实质，找到肝中或肝右静脉的末梢支，然后沿其由下向上寻找到其主干，再离断肝静脉的分支并保护好肝静脉主干。肝中静脉分支中有几支粗大的分支，如5段分支及8段分支，但没有粗大的就会有细小的多条分支，笔者建议解剖这些分支时需一一结扎，尽量不要用超声刀离断，因为可能会离断后再出血。肝右静脉的分支较多，有人主张沿着肝右静脉根部从头侧向足侧分离，但此法难度大。笔者还是建议从足侧向头侧游离。只有术中全程显露肝静脉主干，才能保证解剖性的肝切除肝实质平面的准确性。例如S5和S8切除的左侧平面为肝中静脉主干，右侧为肝右静脉主干。如下图所示：

三，如何分离肝实质？笔者推荐双主刀模式切肝，术者（我们称之为第一主刀）手持超声刀和吸引器，一助（第二主刀）手持双极电凝和吸引器，切肝同时需采用Pringle法阻断第一肝门（15+5min模式），这样能减少术中出血，且可重复多次，对肝脏影响甚微。分离肝实质的过程中需要保护好肝静脉主干，仔细结扎肝静脉分支及肝段的肝蒂（门静脉分支），采用小Hemolock夹结扎。超声刀小口快速钳夹法分离肝实质，如同开腹用弯钳钳夹肝脏实质暴露管道结构一样，管道显露后再应用结扎夹夹闭后切断。双极电凝负责离断面的肝创面渗血止血，保证术野的干净无渗血。吸引器负责吸净渗血的同时还需辅助暴露肝脏断面。

四，术中中心静脉压（CVP）的控制，这部分由麻醉师通过控制术中补液量及应用相应药物来完成。一般CVP控制在1～5之间，视术中情况决定，必须以保证重要脏器血供为前提的情况下降低CVP。以肝创面无明显液体渗出为最佳状态，与此同时，肝静脉也呈现出干瘪的状态。目的是减少肝静脉小筛孔出血，减少不必要的止血步骤。小筛孔出血可以通过降低明胶海棉压破止血，有时气腹压力足以令其止血，大的肝静脉破孔需要及时缝扎，以免发生气体栓塞，导致严重后果。在松开阻断带的5分钟内需要仔细检查创面出血渗血情况，并彻底止血，不能干等。切除完标本后，需快速补液及输白蛋白恢复中心静脉压，此步骤是通过迅速扩容使肝静脉恢复充盈状态，以便再次检查肝创面有无再出血情况，防止术后肝创面出血。

五，体位的选择，右半肝切除采用左侧卧位45度，即人为翻转肝脏，显露效果更佳。右后叶切除则是左侧卧位45度到60度之间，S58段切除左侧卧位30到45度之间。分腿位适合左肝的切除。

六，术前三维立体成像技术及3D打印技术的应用，这不仅能使术者术前就能获悉肿瘤的位置，肿瘤的供血血管，以及肿瘤与门静脉、肝静脉的关系。这为术中保留血管及完整切除肿瘤提供一定的导向作用。

以上是本人的一些关于腹腔镜解剖性肝切除的心得，供大家参考。