人工耳蜗（电子）耳蜗专辑
发表者：刘军 人已读
双耳重度-极重度感音性聋，并且助听器效果无效或不佳的患者需要考虑行人工耳蜗植入，通过全身情况、智力、耳聋遗传学和影像学的检查进行综合评估，患者没有人工耳蜗植入禁忌证，决定行人工耳蜗植入后，患者和家长最关注的问题是：选择什么样的人工耳蜗最合适？我们将介绍国内在售的人工耳蜗的品牌和型号，重点是电极的类型和适用范围，分析选择人工耳蜗的基本原则。
第一，国内在售的人工耳蜗品牌
奥地利MED-EL人工耳蜗特殊电极包括订制电极、FORM电极和U形贴壁电极。
1）订制电极是根据耳蜗CT扫描的图片，测量和计算耳蜗蜗管长度，个性化订制电极。计算公式如下：耳蜗外侧壁长度的测量=2.62A*loge(1.0+θ/235) ；蜗管腔长度=柯蒂氏器长度=耳蜗外侧壁长度* 0.86。（注：术前行颞骨薄层CT成像：显示整个耳蜗底转。A:从圆窗膜中点，经蜗轴到对侧耳蜗骨壁的距离。θ:耳蜗螺旋的度数，其中1.0圈-360°，1.5圈-540°，2.0圈-720°，2.5圈-900°）。 2）FORM电极特殊针对耳蜗畸形的电极：为可能出现井喷Gusher（脑脊液漏）设计的FORM电极(电极根部有锥形封堵器封闭耳蜗，19mm和24mm两种长度)。3）U形贴壁电极是为内耳共同腔畸形（螺旋神经节在内耳四壁）设计的。
由于进口人工耳蜗的新产品进入国内市场审批环节比较复杂，一般需数年时间，目前一些新型号植入体和处理器仅可在国外、中国台湾和中国香港、海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区等地区进行手术，包括澳大利亚科利耳的CI532弯电极植入体和N7、KANSO言语处理器，奥地利MED-EL SYNCHRONY植入体和 SONNET处理器，AB人工耳蜗Ultra3D植入体（MS和Slim J)等。
附各人工耳蜗品牌的互联网网址
奥地利人工耳蜗（MED-EL）
澳大利亚科利耳（Cochlear）人工耳蜗
网址：https://www.cochlear.com/cn/home
美国领先仿生人工耳蜗（AB）
网址：https://advancedbionics.com/cn/zh_cn/home.html
诺尔康人工耳蜗（NUROTRON)
爱益声人工耳蜗(AIC)
力声特人工耳蜗（LISTENT)
第二，人工耳蜗电极的种类和特点
前面在介绍各个人工耳蜗品牌和型号时已经简单介绍了人工耳蜗的电极，因为人工耳蜗的电极关系到能否能安全植入、达到有效听觉刺激和减少并发症，同时电极的选择也是难点，所以此处单列一节着重介绍各种人工耳蜗电极和特点。
1、人工耳蜗电极的种类
最早的人工耳蜗电极设计比较单一，都是直电极，以半环电极为主，长度一致。目前市场在售的电极分类很多，包括直电极、弯电极（或称预弯电极）、半环电极、全环电极（或360度电极）、短电极、长电极、标准软电极、超软电极、精细直电极、平板高聚焦电极、定制电极、U形电极、FORM电极等。每个人工耳蜗电极可能包含多种特性如长度、是否抱耳蜗蜗周、电极刺激方向等，举例说明：澳大利亚科利耳CI24RE(ST)电极就是标准硬度、全环、长度16.4mm的直电极。
（1） 根据长度分为固定长度、可调节长度和定制固定长度电极。
固定长度电极的（有效刺激部分）长度从15mm到34mm；可调节长度电极如澳大利亚科利耳 CI422和CI522长度调控范围为20-25mm；通过测量耳蜗蜗管长度，可定制预期长度的电极：奥地利MED-EL人工耳蜗植入体可根据颞骨CT计算耳蜗蜗管长度来决定电极长度（详细计算方法公式请参见本文前面部分）。
（2）根据电极是否抱耳蜗蜗周分为：直电极和弯电极（也称预弯电极）。
直电极分为： 标准直电极如澳大利亚科利耳（Cochlear）CI24RE(ST)为标准全环直电极；精细直电极：澳大利亚科利耳CI422，CI522电极；标准软电极和超软电极奥地利MED-EL SONATA、CONCERTO的标准软电极和超软（Flex)电极，其中超软（Flex)电极系列是360度电极。
弯电极都有导丝（芯）：美国ABHiRes 90K HiFocus 1、HiRes 90K Advantage HiFocus Mid-scala(MS)电极和澳大利亚科利耳（Cochlear）CI24RE(CA)、CI512弯电极，一般要求进极止芯技术（AOS),导丝抽后耳蜗电极可以抱耳蜗蜗轴。
（3）根据电极的刺激方向分为半环电极和全环电极（360度电极）
半环电极如澳大利亚科利耳CI24RE(CA)、CI512和美国AB HiFocus 1j 和 HiFocus Helix，HiRes 90K Advantage HiFocus Mid-scala(MS)电极为半环弯电极植入体 ；全环电极（360度电极）如MED-EL 的SONATA、CONCERTO的标准软电极和超软电极。
（4）特殊功能电极：
特殊针对耳蜗畸形的电极：FORM电极和U形贴壁电极。为术中出现井喷Gusher（脑脊液漏）奥地利MED-EL设计的FORM电极(电极根部有锥形封堵器封闭耳蜗。奥地利MED-EL为共同腔畸形设计的U形贴壁电极。
2、各种电极的特点及应用范围
上面我们已经介绍根据电极的长度、刚性、抱蜗轴否、保留残余听力和特殊要求等区分，电极种类有直电极、弯电极（或称预弯电极）、半环电极、全环电极（即360度电极）、短电极、长电极、标准软电极、超软电极、精细直电极、平板高聚焦电极、定制电极、U形电极、FORM电极等。因涉及理念不同，每种电极的特点不一样，适用范围也有很大差异。
弯电极可以抱耳蜗蜗轴，电极离残余螺旋神经节距离更近，可以实现对听神经更有效的电刺激，更省电。还有学者认为，电极长度越接近耳蜗长度，尽量根据耳蜗蜗管长度实现电极的全耳蜗覆盖，对低中高频的刺激，可能会有更好的效果。严重内耳畸形的无耳蜗蜗轴、螺旋神经节的位置可能有较大改变时如共同腔畸形，使用全环(即360度)电极，可能会对更多的残余螺旋神经节进行刺激。定制电极考虑的是耳蜗蜗管的长度，通过精准测量定制，使电极完全植入和实现尽量多的有效刺激。U形电极是针对共同腔内听道畸形，实现对残余螺旋神经节更有效刺激，防止电极误入内听道而设计。FORM电极主要应用于内听道与耳蜗异常沟通，术中有脑脊液漏，封堵内耳脑脊液漏所设计。如果有耳蜗微创和低频保留残余听力要求，可能弯电极、精细直电极和超软电极，长度控制在24mm或20mm以内更具优势。对于各种原因导致的耳蜗纤维化或骨化，会使耳蜗蜗管变细或闭塞，可能会影响电极植入，多需选择刚性较大的电极，术中根据情况预备试验电极，植入前评估植入情况。
第三，人工耳蜗选择的影响因素
人工耳蜗选择包括植入体（包括重要组成部分电极）、言语处理器的选择。人工耳蜗选择总的原则：选择是因人而异的个性化、精准化的系统工程，目的是为了确保人工耳蜗电极能安全植入和刺激电极全植入，实现对耳蜗螺旋神经节更有效的刺激，预防或减少并发症发生，同时也要考虑残余保护听力及耳蜗微创的要求，经济条件较差的患者必须考虑性价比的问题。
1、耳蜗正常听障人群
理论上，耳蜗正常的听障人士，电极的选择面较大，经济条件允许，选择预弯电极、耳蜗全覆盖的超软电极（MED-EL FLEX系列)和精细直电极（如科利耳CI422和CI522），电极对耳蜗微创，保留残余听力的可能性较大，同时选择最新的言语处理器，可能会取得更好的疗效。但往往由于患者本身耳蜗形态和结构、残余听力情况以及经济条件等因素使人工耳蜗的选择更加复杂化。
2、合并耳蜗畸形或后天耳蜗内部结构改变
内耳畸形是耳聋的常见原因，其中80%是内耳膜性结构畸形，20%是骨性结构，畸形种类繁多，包括：迷路完全缺失如Michel畸形；初期听泡；耳蜗未发育；共同腔畸形；耳蜗发育不全（耳蜗的宽度和高度均小于正常耳蜗）；耳蜗分隔不全（耳蜗的宽度和高度均与正常耳蜗一样，只是耳蜗内部的分隔异常，如耳蜗蜗轴各转间分隔、内听道骨性分隔等异常））：IP-1 (囊性耳蜗)：IP-II (Monidini畸形、P-III (X连锁耳聋)；大前庭水管综合征；蜗孔-耳蜗神经发育不良或未发育。
后天耳蜗内部结构改变如耳蜗纤维化或骨化多因脑膜炎、中耳炎等各种炎症或外伤导致，有电极无法植入、植入困难或植入不全的风险。
3、双侧人工耳蜗植入
双耳聆听具有很多优势，为了实现双耳听力，双耳人工耳蜗植入的比例越来越高，尤其是听障儿童。双耳植入如果双侧耳蜗情况一致，尽量保证双侧植入同一个品牌和同一个型号，但如果耳蜗有特殊情况如严重畸形当另当别论，得根据具体情况来选择。
附双耳聆听的优势：双耳聆听会有立体声听觉效果；有利于分辨声源方向和定位；消除头影效应；双耳总和效应，可提高听力约5dB左右；言语识别率提高尤其是噪声环境下聆听；双耳聆听的听觉记忆好于单耳，特别是短时记忆；提高患者在日常生活中的交流及社会技能，提高患者的总体反应性；如果考虑人工耳蜗植入，同期双侧植入可避免前后两次手术，同时使整体费用较低；可避免单耳人工植入时侧别选择的问题；克服或减轻听觉疲劳，提高聆听舒适度；避免听力剥夺现象；可提高选择性聆听；双侧聆听对中枢神经系统的发育刺激比单侧植入更快，也就是相对康复速度会更快更好，同时双侧聆听延缓听觉中枢功能衰退；双侧聆听可提高音乐和韵律的理解和辨别能力等。
4、人工耳蜗再植入
人工耳蜗植入后由于炎症、排异反应、机器故障等原因，可能有很小比率的患者需要再次植入人工耳蜗，这部分患者的因植入后耳蜗可能会形成纤维化，耳蜗蜗管会形成狭窄或闭塞，选择电极的原则是尽量使用原型号的电极，如果需要换刚性更好和更细的电极植入，植入一般在去除原来废电极的同时完成新电极植入，适当考虑备试验电极，进行电极植入前评估。
5、耳蜗微创和保留残余听力
人工耳蜗植入残余听力的丧失与以下因素有关：手术中电钻的机械损伤；电钻噪声损伤；人工耳蜗电极从鼓阶植入时对于耳蜗的微细结构可能产生破坏；耳蜗开窗或圆窗膜开放时直接对着造瘘口吸引的损伤；耳蜗开窗或圆窗膜暴露后淋巴液丧失过多或外淋巴液枯竭；电极植入过深,对中频和低频损伤的可能性增大，尤其是对于中频和低频残余听力基本正常的患者；耳蜗纤维化甚至骨化的形成；耳蜗人工耳蜗电极毒性或排异反应；细菌感染或无菌性反应均可能引起耳蜗纤维化或骨化；听骨链脱位、鼓膜穿孔、中耳积液或积血等。
电极的长度、刚性、形状等对于残余听力的保留至关重要，理论上短电极、细电极、弯电极和软电极相对更符合保留残余听力的要求。
6、儿童：
儿童尤其是6个月到1岁的低龄孩子，颅骨相对薄，磨骨量相对较大时会暴露硬脑膜，植入体处的头皮隆起明显，所以人工耳蜗公司专门设计了更薄、更小的植入体，如澳大利亚科利耳CI512, CI 522和奥地利人工耳蜗（MED-EL）Concerto等，更适合低龄听障婴幼儿。
7、性价比：
除了考虑患者本身听力、耳蜗发育情况以及植入体电极的特性，经济条件也是必须考虑的因素，根据国情，成人和耳蜗严重畸形患者大部分不属于国家或地方资助项目需要自费，患者得考虑本身或家庭的承受能力，在允许的范围内选择性价比最好的产品。
经济条件有限时好多患者或家长还会纠结于如何选择植入体和言语处理器。植入体是植入到颅骨表面和头皮下（再次强调人工耳蜗植入手术不是开颅手术），所以更换植入体就需要再次手术，言语处理器型号不同对耳蜗植入的效果影响也很大，体外的言语处理器可以更换、更新和升级，言语处理器升级不需要手术。所以是选择好的植入体还是好的处理器，需要与家人商量综合考虑，笔者个人意见：仅是短期内经济拮据可以考虑选好的植入体，短期内再更新言语处理器。
综上,人工耳蜗的选择非常复杂，是系统工程，遵守精准、个性化的原则，目的是电极能安全、完全植入、实现更有效的听觉刺激，避免或减少并发症，同时还要考虑性价比。
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发表于：2019-05-29
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