颈动脉狭窄：我们至少应该知道这些

颈动脉狭窄：我们至少应该知道这些

上海长海医院心血管外科

中国人民解放军胸心外科研究所

上海市成人心血管疾病临床医学中心

韩庆奇

在谈颈动脉狭窄之前，我们首先来说一说另外一个更常见更严重的疾病：脑中风（医学上称为脑卒中或脑血管意外）。所谓脑中风就是突发的一侧面部、肢体麻木或无力；突发的口眼歪斜、言语不清；突发的视物困难、行路不稳、眩晕、失去平衡或协调能力；突发的意识障碍、甚至昏迷等，北方人也常常称作“半身不遂”。脑中风有两种类型，一种是缺血性脑中风，通常由脑血管栓塞或局部血栓形成导致脑组织细胞缺血缺氧引起。还有一种是出血性脑中风，是由于局部脑血管破裂所致。临床上以缺血性脑中风最为常见，从全球范围来看，约占到全部病例的80%。脑中风的后果往往取决于脑部受损的部位，其常见的后遗症有言语障碍、肢体偏瘫、认知困难、情感问题等等。根据最近的流行病学调查结果显示，城乡合计脑中风已经成为我国第一位的致死原因，也是我国成年人致残的首要原因。我国的脑中风具有发病率高（男性高于女性）、死亡率高和致残率高的“三高”特征。不同类型的中风，其治疗方式截然不同。由于一直缺乏有效的治疗手段，目前认为最好的脑中风治疗措施就是预防其发生。

虽然绝大多数脑中风被认为是可以预防的，但当前脑中风仍然是全球极其普遍的灾难性疾病。根据美国心脏病学会（the American Heart Association, AHA）的数据，2015年全球脑中风患者约共计4240万人，每年新增病例约690万人，预计2010年至2050年脑中风总体发生率将翻番。在美国，2015年直接用于脑中风的医疗费用高达367亿美元，这还不包括用于远期后遗症的康复治疗费用和由此所造成的家庭、社会乃至国家层面的经济损失。中国目前尚无这方面的统计数据，鉴于我国的人口基数和发病率，估计其数值会远远高于美国。

脑中风的发病原因多种多样，根据美国血管外科协会（the Society for Vascular Surgery, SVS）的数据，颈动脉狭窄是缺血性脑中风最主要的致病因素，约占到全部病例的三分之一。来自全球的临床证据表明，基于正确的诊断和治疗，颈动脉狭窄所导致的脑中风是完全可以预防的。

颈动脉位于颈部的两侧，左右各一，是人体内给大脑供血的最主要的血管，其血流量约占大脑总血流量的五分之四。按照解剖学分类，颈动脉可分为颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，三者构成一个大写的“Y”字形状：颈总动脉是下方的主干，颈内动脉和颈外动脉是上方的两个分支。当颈动脉内有斑块形成，造成管腔狭窄，导致脑部血流减少，轻度狭窄一般不会引起明显的症状，当狭窄程度达到50%左右时，临床上开始出现轻度头晕，记忆力减退，精力不集中等症状，如果不进行干预，病灶会在血管壁内持续积累，症状也会进行性加重。如果斑块表层的纤维帽破溃形成溃疡，坏死性粥样碎屑脱落，随血流进入大脑就会造成栓塞。这些粥样斑块的表面欠光滑，而且由于斑块的存在，颈动脉内正常的血液层流变成湍流，如果患者同时伴有血粘度增高等因素，很容易在斑块表面及其周围形成血栓，血栓脱落，亦可造成栓塞。较小的斑块或血栓脱落，一般造成短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA），常常表现为一过性黑蒙，或视力丧失，或白色闪烁，或视野缺损，或复视，可持续数分钟，一般在24小时内完全恢复；较大的斑块或血栓脱落，即造成缺血性脑中风。这些斑块通常位于颈动脉“Y”字形的分叉处，颈内动脉最多见。非常遗憾的是，对于大多数人来说，颈动脉狭窄是没有先兆症状的，第一个发生的症状常常就是脑中风。

对于无症状的颈动脉狭窄患者，多数是在健康体检或根据危险因素进行筛查时发现，一般可用无创的超声检查评估其狭窄程度，狭窄程度通常用血管堵塞直径百分比来计算。颈动脉狭窄程度和脑中风风险直接相关。对于有症状的患者，通常是经历了一次或多次TIA，或者经历一次脑中风存活下来，门诊或住院检查中发现颈动脉狭窄，一般由心血管外科医生评估其严重程度，制定治疗方案，以防止脑中风再次发生。

一旦确诊，治疗的方式取决于患者的一般情况和狭窄的严重程度。内科治疗包括生活方式的改变和药物治疗，比如戒烟、抗血小板、稳定斑块、控制血压血脂血糖等，当达到手术指征时，外科手术成为首要选择。手术方式主要为颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy, CEA）和颈动脉支架置入术（carotid artery stenting, CAS）。根据美国血管外科协会SVS发布的指南，对于有症状的患者，颈动脉狭窄超过50%，建议行CEA手术；对于无症状患者，当颈动脉狭窄超过60%，且该中心术后30天内脑中风/死亡率低于3%，推荐行CEA手术。对于CAS的治疗指南，由于CAS有更高的术后脑中风的风险。手术指征比CEA更严格，限制也更多。

颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy, CEA）

最早的CEA始于1953年，目前是治疗颈动脉狭窄的标准手术方式。手术时，医生会在患者颈部切开一个约10cm左右的手术切口，以显露颈动脉（包括颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉）。一旦颈动脉分叉显露好，明确病变的边缘，医生会在病灶的上下两端放置血管夹子，临时阻断血流。在这期间，把颈动脉切开，切除病灶斑块，然后关闭颈动脉切口。如果手术区域过长，可以考虑放置转流装置，建立旁路循环。大型临床数据显示，CEA能够显著降低患者远期脑中风的发生率。

颈动脉支架置入术（carotid artery stenting, CAS）

CAS始于1995年，2004年美国FDA批准第一个CAS支架。手术时，术者在患者大腿根部的腹股沟区穿刺股总动脉，放入鞘管，通过鞘管，医生操作导丝进行体内导航，途径腿部、盆腔、腹部、胸部血管，最终超选至颈动脉，放置支架，撑开造成狭窄的斑块，恢复颈动脉的通畅。因为动脉粥样硬化是一种全身性疾病，整个CAS操作通路上，任何一处都可能存在斑块，导丝在这些血管内弯弯绕绕，可能会造成斑块脱落，导致相应脏器的栓塞，最严重的是造成脑中风和心肌梗死。虽然，近些年CAS器械有很大进步，保护伞装置也常规使用，但CAS术后脑中风的发生率一直是CEA的2倍左右。此外，CAS还会造成保护伞装置无法阻止的微栓塞，从而增加患者术后记忆力减退，认知功能下降等神经系统损伤。

因此，从全球范围来看，CEA是治疗颈动脉狭窄的首选术式，约占到全部颈动脉狭窄手术量的85%，只有那些不适合行CEA手术的患者，一般才推荐行CAS手术。

综上所述，我们应该至少牢记以下几点：

1、脑中风在我国具有发病率高、死亡率高和致残率高的“三高”特征，约80%的脑中风属于缺血性脑中风。

2、颈动脉狭窄是造成缺血性脑中风的主要原因之一，约占到全部病例的三分之一。

3、颈动脉狭窄所致的脑中风是完全可以预防的。

4、颈动脉内膜剥脱术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的首选术式，CEA能够显著降低患者远期脑中风的发生率。