正确诊治“产后尿潴留”

近期接触到几位产后尿潴留的患者。我询问病史后得知她们的就诊经历极为坎坷和痛苦。譬如，有患者未及时发现产后尿潴留，导致膀胱内残余尿超过1000ml，幸亏就诊及时，没有造成膀胱破裂；还有患者发现尿潴留后留置导尿，遵医嘱要夹闭尿管锻炼膀胱，定时排空膀胱；更有患者直接被诊断为“神经源性膀胱”，吓得不知如何是好…

产后尿潴留（Postpartum urinary retention）较为常见。由于研究中对该疾病的定义不一致，文献报道该病的发病率在0.05～37%。目前引用较多的产后尿潴留的定义如下：

1、症状性的尿潴留:阴道分娩后6小时内或取出留置导管后6小时内无法自然排尿。

2、隐匿性尿潴留:经超声或导尿检查，排尿后残余尿量超过150毫升，无尿潴留症状。

产后尿潴留的病理生理：目前相关机制不清。1960年来自英国利物浦大学妇产科学系的Francis教授推测该病的病理生理机制如下：

1、精神紧张等因素导致中枢神经系统收到抑制；

2、错误的排尿的姿势；

3、膀胱逼尿肌缺乏弹性；

4、分娩过程中会阴、尿道及膀胱三角区的损伤；

5、会阴部的切口及撕裂引起尿道外括约肌反射性的痉挛；

6、膀胱及尿道神经-肌肉传导机制的紊乱。

对于以上机制，有研究人员做了进一步深入的研究。有学者发现，膀胱是一个激素反应性的器官，在孕期及产后激素的波动会影响膀胱的功能；动物实验发现，孕期兔子的膀胱胆碱能神经的最大反应降低了50%,而嘌呤能神经的最大反应提高了50%，胆碱能神经反应的降低可能和膀胱肌肉的胆碱能受体减少有关；另外研究发现，分娩过程可能会损伤阴部神经、下腹下神经等，导致逼尿肌无反射：副交感神经损害导致膀胱的感觉减退，引起逼尿肌收缩力弱或无反射；交感神经受损则引起膀胱顺应性降低、储尿期膀胱压升高。特别要说明的是在1996和1997年，来自丹麦哥本哈根大学格罗斯特鲁普医院妇产科Tetzschner发现：阴部神经损伤在阴道分娩过程中是短暂的，不太可能引起长期阴部功能障碍，从而导致慢性尿潴留。由此推测，阴部神经损伤的患者，没有必要进行过多的干预，尤其是药物。

什么情况下容易出现产后尿潴留？

1、宫缩乏力、第二产程时间长；

2、会阴撕裂，会阴侧切，分娩过程中使用产钳或负压吸引

3、新生儿体重t>4000 g

4、初产妇

5、硬膜外麻醉

6、产妇精神紧张

如何早期发现产后尿潴留：

1、患者主诉：下腹胀，无法自行排尿，充盈性尿失禁甚至腰酸腰胀等肾后性梗阻症状；

2、医生视诊触诊叩诊：下腹部膨隆，耻骨上可触及囊性肿物，叩诊从上腹部向下由鼓音转为浊音；

3、B超：包括双肾输尿管膀胱及残余尿。

产后尿潴留如何治疗：

1、发现后及时导尿，建议至少留置导尿2周，留置导尿期间不要夹闭尿管，让膀胱处于排空状态，从而让膀胱逼尿肌充分的休息。为什么要这么做？举个例子，如果您让一个人没日没夜的干活，不让他休息，他会累死。膀胱像气球一样，尿潴留后长期的充盈状态会让逼尿肌不堪其“压力”，导致逼尿肌无反射或收缩力弱。为什么不能夹闭尿管锻炼膀胱？再举个例子，一个人白天非常累，晚上需要休息，你每2个小时给他打个电话，他一定会休息不好，第2天也无法正常的工作。膀胱也一样。

留置导尿2周后拔除尿管，尝试排尿，建议下蹲位排尿，放松，排尿时可打开水龙头听一下水声。如果可以排尿，6小时后行残余尿B超，如果残余尿量小于200ml，继续观察并记录排尿日记。如果患者无法排尿且有下腹部憋胀感，残余尿B超大于200ml，建议再次导尿，2周后行尿动力检查。

留置导尿期间，不建议口服抗生素。温水或碘伏棉球消毒尿道外口，一日两次。

2、产后尽早的下地活动；

3、热敷下腹或骶尾部。国内有研究发现，调节水温45～50℃，将毛巾浸入水中拧至半干，迅速敷于尾骶部。范围约10cm，持续5～7秒，可重复3～4次；

4、双手放于冷水中片刻。

5、药物治疗：用药前要详细阅读说明书。目前的很多药物对哺乳期妇女尚未明确。除非不得不用，本人不推荐用药。有研究推荐新斯的明肌注或足三里注射，或用卡巴胆碱等，以上目前均存在争议，国外有研究发现并不能缓解尿潴留的症状。有人推荐口服α受体阻滞剂，如坦洛新或坦索罗辛等，可以舒张尿道括约肌，降低尿道阻力的作用。

6、针灸：国内外文献均有报道，如果以上方法均无效，可以尝试；

7、开塞露灌肠：有研究发现，此方法可以诱导逼尿肌反射。

8、盆底肌锻炼：提肛运动。

以上不足之处，恳请各位同道批评指正！

参考文献

1. Tetzschner T, Sorensen M, Lose G, Christiansen J. Pudendal nerve recovery after a non-instrumental vaginal delivery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996; 7: 102–4.

2. Tetzschner T, Sorensen M, Lose G, Christiansen J. Pudendal nerve function during pregnancy and after delivery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8: 66–8.

3.YipSK, et al. Postpartum urinary retention.Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Oct;83(10):881-91.

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