双向倒刺可吸收线在后腹腔镜肾部分切除术中应用

[摘要] 目的 探讨双向倒刺可吸收线在后腹腔镜肾部分切除术应用的安全性及可行性。 方法 2012年2月-2012年7月，我院共实施21例后腹腔镜肾部分切除手术，均采用双向到此可吸收线缝合肾脏。其中男13例，女8例。年龄25～74岁，平均51.2岁。肿瘤直径1.2～5.8cm，平均2.9cm。肿瘤位于肾上极8例，中部2例，下极11例，均为单发病例。术前按AJCC肾癌TNM肿瘤分期均为T1N0M0。结果 21例后腹腔镜肾部分切除手术全部顺利完成，无一例中转开放，未出现重要术中并发症。本组手术时间68～105min，平均78.5min。术中出血量30～140ml，平均60.5ml，术中均未输血。肾动脉阻断（热缺血）时间12～21min，平均15.2min。缝合时间5~17min,平均10.4min。术后住院5～7d，平均5.9d。术后病理报告肾透明细胞癌17例，乳头状细胞癌2例，切缘均为阴性；血管平滑肌脂肪瘤2例。结论 双向倒刺可吸收线在后腹腔镜肾部分切除术中应用能够明显缩短缝合时间和热缺血时间，减少手术并发症，具有很好的安全性和可行性，值得临床广泛推广。

[关键词] 双向倒刺可吸收线 后腹腔镜；肾部分切除术; 肾细胞癌

Application of Bidirectional BarbedAbsorbable Suture Line in Retroperitoneoscopic Partial Nephrectomy

WANG Ke¹, LIN Chun-hua^，, MEN Chang-ping¹ , LIU Dong-fu¹，Wang Jian-ming¹, WAN Feng-chun¹, Wang Hui¹, XIE Mao¹, GAO Zhen-li¹

1. Urology Department of Yantai Yuhuangding Hospital , Yantai 264000, China

Corresponding author：LIN Chun-hua , Urology Department of Yantai Yuhuangding Hospital , Yantai 264000, email: linchunhua2006@sina.com

[Abstract] Objective To investigate the safety and feasibility of bidirectional barbed absorbable suture line application in retroperitoneoscopic partial nephrectomy. Methods Between Feb 2012 and July 2012, 21 cases of retroperitoneoscopic partial nephrectomy was performed in our hospital, bidirectional barbed absorbable suture line was used in all cases. With 31 males and 8 females, age 25-74 years; mean 51.2 years. The tumor size was 1.2 ~ 5.8 cm, mean 2.9cm.The tumor was located on upper pole of kidney in 8 cases, the middle part 2 cases and the lower pole 11 cases, all cases with single tumor, all cases were in stage T₁N₀M₀ according to AJCC. Results All 21 cases of retroperitoneoscopic partial nephrectomy were successfully performed, without conversion to open surgery and important intraoperative complications. The operative time was 68 ~ 105min, mean 78.5min, the blood loss was 30 ~ 140ml, mean 60.5ml, without operative blood transfusion, warm ischemia time was 12~21 min, mean 15.2min, suture time was 5~17 min, mean 10.4, hospital stay was 5~7 d, mean 5.9 d. Postoperative pathology reported: 17 cases with renal clear cell carcinoma, 2 cases with papillary carcinoma, with negative surgical margin, 2 cases with angioleiomyoma. Conclusions The application of bidirectional barbed absorbable suture line in retroperitoneoscopic partial nephrectomy could shorten suture time and warm ischemia time, with good safety and feasibility, worthy of being applicated generally in clinic.

[Key words] bidirectional barbed absorbable line; retroperitoneoscopy; partial nephrectomy，renal carcinoma

随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜肾部分切除术成为治疗T1a肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）的新术式^[1]。与开放的肾部分切除术相比，腹腔镜肾部分切除术具有术后镇痛治疗少、住院时间缩短、术后恢复快等优点^[2-6]；但亦有手术并发症较高和热缺血时间较长等缺点^[7,8]。Quill线（双向倒刺可吸收线）具有无需打结、缝合时间缩短等优点，其在腹腔镜肾部分切除术应用能够缩短缝合时间和热缺血时间。2012年2月-2012年7月，我院共实施应用Quill线的后腹腔镜肾部分切除手术21例，效果良好，进行回顾分析如下。

资料与方法

一、病例资料

本组21例,其中男13例，女8例。年龄25～74岁，平均51.2岁。肿瘤直径1.2～5.8cm，平均2.9cm。肿瘤位于肾上极8例，中部2例，下极11例，均为单发病例。所有病例均经B超、肾脏CT或核磁共振成像检查确诊肾脏肿瘤且未侵及周围淋巴结、肾脏血管。术前按AJCC肾癌TNM肿瘤分期均为T1N0M0。

二、手术方法

气管插管全麻成功后，患者取90°健侧卧位，升高腰桥。取腋后线肋缘下2cm(A点)切开皮肤，长血管钳钝性分离肌层和腰背筋膜，示指进入触及肋骨内侧面，证实进入后腹腔并分离后腹膜，置入自制乳胶气囊，充气500～800ml，保留3min后取出。在手指引导下分别于腋中线髂嵴上2cm（B点）、腋前线肋缘下2cm(C 点)穿刺，A、B、C三点分别植入12mm、10mm、5mm Trocar。缝合密闭切口后经Trocar B置入0°或30°观察镜，Trocar A置入主操作器械。建立CO₂气腹并维持气腹压12～15mmHg。

进入后腹腔后，用超声刀自上而下、由前至后锐性分离腹膜和Gerota筋膜外脂肪组织，之后可清晰辨认腹膜返折及Gerota筋膜。靠近腹膜返折打开Gerota筋膜，上方超过肾上极，下方达肾下极2-3cm。于肾脏于脂肪层之间充分游离肾脏，前后两面以及上下两端均充分游离。向腹侧牵拉肾脏，沿腰大肌向前游离肾后筋膜，显露肾蒂，打开肾动脉鞘，游离肾动脉。以血管阻断夹（哈巴狗钳，bulldog clamp）阻断并记录阻断时间。距瘤体边缘0.5～1.0cm用剪刀切除肿瘤及其周围组织。选用1号14×14cm 1/2园双向倒刺可吸收线（见图1），如存在肾盂、肾盏裂口，直接从肾脏表面进针，连续缝合肾盂或肾盏裂口（见图2），无需打结，针穿出肾脏表面，继续连续缝合肾脏创面（见图3），收紧缝线至不能拉动为止，收紧每一针缝线，两端尾线打结（见图4），或分别用Hem-o-lock夹夹闭（见图5），或两端直接剪掉缝针。松开血管阻断钳，确认无明显出血后。瘤体标本经扩大的A切口取出，送病检。留置后腹腔引流管，拔除各Trocar，关闭切口。

图1. a:双向双向倒刺可吸收线（Quill线）; b: 局部放大

图2. 缝合肾盏 图3. 连续缝合肾脏创面

图4. 两端尾线打结 图 5. 尾线Hem-o-lock夹夹闭

三、统计分析

统计手术时间，术中失血量，肾动脉阻断（热缺血）时间，术后住院时间及随访情况。和2011年3月-2012年1月同期进行的26例后腹腔镜肾部分切除术（对照组）进行比较。

结果

21例后腹腔镜肾部分切除手术全部顺利完成，无一例中转开放，未出现大血管或邻近脏器损伤等术中并发症。本组手术时间68～105min，平均78.5min。术中出血量30～140ml，平均60.5ml，术中均未输血。肾动脉阻断（热缺血）时间12～21min，平均15.2min。缝合时间5－17min,平均10.4min。无大出血、继发性出血、尿漏等手术相关并发症。术后住院5～7d，平均5.9d。术后病理报告肾透明细胞癌17例，乳头状

细胞癌2例，切缘均为阴性；血管平滑肌脂肪瘤2例。随访1-6月，无肿瘤局部复发和远处转移。缝合时间、热缺血时间和术中出血量明显短于对照组，手术时间和住院时间短于对照组，血尿发生率少于对对照组。见表1。

表1. 本组和对照组手术基本情况和术后结果对比

讨论

因B超、CT和MRI等影像学技术的广泛应用，偶发肾癌逐步增加，而这些肿瘤具有体积较小、分期较低、增长速度慢和转移潜能低等特点，预后好于症状性肾癌^[9,10]，手术是局限性肾癌治疗的金标准^[11]。

肾部分切除术（partial nephrectomy, PN）近年来成为治疗T1a肾细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）的新术式。事实上，肿瘤<4 cm 病人中，26％的病人在术前基础 GFR<60 mL/min^[12]；根治性肾切除(redical nephrectomy, RN)手术标本周围大多数非肿瘤肾组织有一定程度的组织病理异常^[13]。越来越多的研究证明慢性肾脏疾病和心血管疾病的关系^[14]，而且当GFR降低<60mL/min时，死亡和住院治疗的风险增加^[15]，RN被认为CKD发生和发展的危险因子，而PN带来的肾单位的保留能够减轻这些影响^[16,17]。RN对于慢性肾脏疾病的发生和恶化是一个危险因素，研究表明：RN能增加T1 RCC患者死亡率和肾衰竭发生率^{[18, 19]}；PN 能达到RN同样的病理结果，而且在肾功能和心血管功能长期维持方面具有一定优势^[17,20]。

PN有开放的肾部分切除术（open partial nephrectomy, OPN）、腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy, LPN）和机器人辅助的肾部分切除术等术式。LPN达到与OPN相同的病理和功能结果，而且具有术后镇痛治疗减少、住院时间缩短、术后恢复快等优点^[2-6]。

LPN 有经腹和经腹膜后两种手术路径，Gill于1994年完成第一例后腹腔镜肾部分切除术^[21]， Winfield于1993完成第一例经腹腹腔镜肾部分切除术^[22]。经腹途径具有操作空间大、解剖标志明确等优点，但有内脏干扰、可能肠管并发症等缺点；后腹腔途径具有肾蒂血管控制容易、腹腔脏器干扰小等方面的优势，但存在操作空间小、缺乏解剖标识等缺点；解剖、程序化和规范化手术操作能够尽可能弥补后腹腔途径在手术操作空间相对小、解剖标志欠明确等方面的不足^[1]。

尽管LPN有各种优点，LPN技术仍然具有一定挑战性，同时伴有术中并发症(出血和尿漏等)较多和热缺血时间相对较长等问题 ^[7,8]；热缺血时间和肾功能丢失密切相关，热缺血时间超过30min，热缺血对肾功能的影响超过3－5倍^[23,24]。缝合是保持肾脏稳定和防止尿漏最有效的方法，然而它是具有挑战性，相对费时、费力^{[25, 26]}，缝合技巧的提高可以降低并发症发生率和缩短缝合时间^[3]。Hem-o-lok夹的使用代替打结是有效和安全的^[26,27]，能够缩短缝合和热缺血时间，但仍然存在缝合不够严密、费时、费力等缺点。

Quill线又称双向倒刺可吸收线，表面有均匀分布的三维微小倒钩，在缝线正中约1cm没有倒钩，具有无需打结、缝合时间缩短、可以多层缝合、术中出血少等优点^[28]。我们应用Quill线明显提高了肾部分切除术的缝合效率，收线相对自如，省时省力，明显缩短了缝合时间和热缺血时间，而且尿漏和术后出血发生率明显降低。

双向倒刺可吸收线在后腹腔镜肾部分切除术中应用能够明显缩短缝合时间和热缺血时间，减少手术并发症，具有很好的安全性和可行性，值得临床广泛推广。