带状疱疹神经痛诊疗路径

带状疱疹诊断注意事项：

1．发病初期常先出现相应神经支配区域皮肤的疼痛而疱疹后发生；

2．某些特殊部位的带状疱疹如：

①眼部带状疱疹：患侧额部、头皮红斑水疱，眼周可肿胀，结膜充血，结膜乃至角膜上出现水疱，可发生溃疡性角膜炎，愈后形成角膜云翳，严重时可致失明；

②耳带状疱疹：病毒侵犯面神经及听神经表现为患侧面瘫及耳鸣、耳聋等听觉症状，在外耳道及鼓膜上有疱疹；

③胃肠道、泌尿道带状疱疹；

3．不典型带状疱疹：

①不全型带状疱疹（顿挫型），仅出现红斑、丘疹、不发生典型水泡。

②大疱型带状疱疹，可形成豌豆至樱桃大的水疱。

③出血性带状疱疹，疱内容为血性。

④坏疽型带状疱疹，皮疹中心发生坏疽，结成黑色痂不易剥离，愈后遗留疤痕。

⑤播散型带状疱疹，在恶性肿瘤或年老弱的患者，在局部发疹数日内，全身出现类似水痘样发疹，常伴有高热，可并发肺、脑损害，病性严重，可致死亡。

4．注意导致患者免疫力低下的因素：劳累；免疫抑制药物包括激素等；肿瘤、感染等消耗性疾病；其他基础疾病如糖尿病等；高龄；HIV等

带状疱疹后神经痛诊断要点

1．相应神经支配区域明确的带状疱疹病史；

2．相应神经支配区域皮疹愈合后仍然持续存在和/或反复发作（﹥3-6月）的疼痛；

3．与某些神经痛的鉴别诊断如三叉神经痛、肋间神经痛等

三、治疗：

1．基础或伴随疾病的治疗；

2．营养支持和增强免疫力治疗：

①休息和适当锻炼；

②静脉营养：氨基酸或脂肪乳剂；胃肠营养：能全力；维生素；

③药物：干扰素、球蛋白、胸腺肽、卡介苗等

3．抗病毒：

①首选：静脉应用阿昔洛韦；亦可口服应用阿昔洛韦；

②肾功能不全者可用更昔洛韦或乏昔洛韦；

③局部可外用无环鸟苷药水或阿昔洛韦软膏甚或碘伏及酞丁胺或炉甘石洗剂外搽 ；

4．营养和修复神经药物：

VB12或甲钴胺；神经妥乐平；神经生长因子；改善微循环药物；

5．止痛药物：

①包括阿片类药物、抗抑郁和抗癫痫药物、NSAID类药物、外用药物等；

②三阶梯疗法作为参考，从NSAIDS类到弱阿片类到强阿片类，其中尤以阿片类药物的使用为重要；针对神经性疼痛常使用抗抑郁和抗癫痫药物；

③阿片类药物：曲马多，羟可酮，吗啡，芬太尼（多瑞吉贴剂）等；副作用的防治：呼吸抑制，胃肠道反应、便秘等

④抗抑郁和抗癫痫药物：首选阿米替林 25mg/d—150mg/d；阵发性或脉冲性疼痛可用卡马西平；其他包括氯丙米嗪、加巴喷丁等

⑤外用药物：扶他林乳胶剂：一般用于疱疹愈合后；皮炎平霜：用于皮肤瘙痒感；恩纳乳膏和利多卡因贴剂

6．神经阻滞：

①外周神经阻滞；硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、交感神经阻滞、神经毁损、全脊髓麻醉

②神经阻滞用药：通常包括局麻药、激素、抗病毒药、神经营养药。

局麻药：首选布比卡因0.125%—0.75%；伴心脏疾患者和行运动神经阻滞可用罗哌卡因；

激素：首选地塞米松，亦可用泼尼松龙、得宝松 ；

抗病毒药常用利巴韦林；

神经营养药常用VB12或甲钴胺

③神经阻滞一般2-3次/周；

④对带状疱疹，合适的神经阻滞方式通常能完全阻断疼痛；

⑤疗效通常体现为疼痛减轻、疼痛间隔时间延长、范围减小等无上述反应者应改用其他阻滞方式

⑥神经毁损用于疼痛顽固但单纯神经阻滞有效的患者；神经毁损的方法有射频、化学药物包括无水乙醇、甘油、酚甘油等；

⑦全脊髓麻醉用于疼痛顽固且单纯神经阻滞无效的患者；

7．物理治疗：

促进疱疹愈合如紫外线；

针对神经痛如超激光等

8．其他治疗：皮内注射肉毒毒素

9．特殊带状疱疹的治疗

①眼带状疱疹：主要用皮质类固醇激素治疗，一般局部滴眼即可，严重的可全身应用；其次是抗病毒药物的应用，常用滴眼剂有无环鸟苷、病毒唑、疱疹净、酞丁胺等；HSV-I角膜炎应首选无环鸟苷滴眼剂。防止角膜粘连用阿托品扩瞳；

②耳带状疱疹：急性期应用大剂量激素，有止痛和加速面瘫恢复的功效。

10．镇痛科特色治疗汇总：

外周神经阻滞、硬膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞、交感神经阻滞、全脊髓麻醉；

Baylis脉冲射频罹患神经调制。