如何选择保肛（直肠癌）

直肠癌在消化道恶性肿瘤中占据重要地位，直肠癌占全部大肠癌病人的一半以上。在我国每年新发病例高达13-16万人，在消化道肿瘤中大肠癌的发病率仅次于胃癌；在我国目前大肠癌患病率已经高达46.8/10万；大肠癌已经成为中国三大癌症之一，其发病率正以4.2% 的速度螺旋递增，远超2%的国际水平。

目前对于高位直肠癌，不涉及保肛问题，功能几乎不受到影响。对于低位直肠癌，手术治疗能否保住肛门，是患者本人最为关心和苦恼的问题，每年有不少患者因为保肛问题而放弃手术治疗。随着人们经济条件和生活质量的不断提高，越来越多的直肠癌患者不仅要求根治肿瘤，同时也要求尽可能保留肛门括约肌功能、性功能和排尿功能。

一、对于保肛问题外科手术有2个最关键点：

1、肿瘤的位置是影响直肠癌手术能否保肛的重要因素。小于5厘米称为低位直肠。肿瘤位置距离肛门越远，保肛的几率就越大。随着近些年吻合器的使用，保肛的距离也是越来越近，超低位保肛手术亦越来越成熟，但也存在超低位保肛术后功能不佳或功能丧失问题。

2、肿瘤本身的特点（大小、侵犯周围脏器、恶性程度）也是影响直肠癌能否保肛的重要因素。这些病理学因素都要求更大的切除范围，那么保肛的概率就会降低。反之，保肛的机会就会增加。

二、保肛还是不保肛，患者应该如何抉择

直肠癌手术保肛还是不保肛，患者对于此事相当关心，甚至有的因为无法保肛拒绝手术治疗；病人一方面考虑是否能够保肛，肿瘤是否能够切除干净，同时也担心保肛术后会不会有复发的可能、肛门功能是否出现问题。

低位保肛更像“风险投资” ， 直肠癌保肛术必须在“生命第一，功能第二”的原则下实施。一般来讲，施行直肠癌手术时，肿物远端切缘应距离肿物超过2厘米，才能保证肿瘤彻底切除。直肠癌保肛术避免了对病人生理及心理的巨大伤害。但由于手术切除了部分或全部排便反射弧的感受器，并且吻合口位置低就可能损伤内括约肌，手术还可能造成神经损伤、吻合口瘘、狭窄及其周围组织瘢痕形成等，常使患者出现便急、便频和大便失禁等为主的一系列症状，严重到一定程度还需要手术造瘘治疗。

从一名外科医生角度考虑此问题：需遵循保命第一，保肛第二的原则。一名资深胃肠外科专家提出的保肛或不保肛的选择或建议将更为科学合理，患者方宜多听从权威医生的建议：直肠癌手术最理想的选择是根治和保肛兼顾，但是，当根治和保肛不能兼顾时，最理智的选择是，将根治放在第一位，在不影响根治的前提下再考虑保肛等其他问题。

三、哪些患者相对不适合做保肛手术？

（1）肿瘤直径>6cm和（或）与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌；

（2）全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正或改善者；有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌；

（3）骨盆深而窄和形瘦者保肛相对较难，而骨盆浅而宽者则保肛相对较易；

（4）年岁较高的患者，其盆底肌肉会退化，术后排便功能会受影响，在老年人作保肛手术，其风险较不保肛手术要大，死亡率也高。