截瘫的早期运动康复

截瘫是由各种致病因素引起的脊髓横断性损害，造成损伤节段水平以下不同程度的肢体运动、感觉功能障碍。脊髓损伤（ spinecord injury，SCID）治疗的目的是防止继发性损伤，减少并发症，促进患者瘫痪肢体的功能恢复，改善损伤预后效果。进行康复前，需做肌力、关节活动度测定及功能预后评定，以制订康复目标。①肌力测定：肌力测定通常使用零（0）、不能动（1）、能动（2）、良（3）、优（4）、正常（5）的六级分级徒手肌力检査法，并进一步将各级加上（＋）、（－），以便更详细地评价。②关节活动度测定：关节制动，可使肌肉及肌腱短缩，关节周围软组织的柔韧性减少或消失，进而导致关节挛缩，活动范围减少。关节活动范围受限将成为生活动作的极大障碍。对于脊髓损伤患者，维持并改善关节活动度是一个非常重要的问题。借助支具站立或坐轮椅到各个地方（床、厕所、浴池、汽车等），关节挛缩将成为最大的障碍。③功能预后评定：依据脊髓损伤残存功能的水平，从早期预测其功能预后及障碍程度，达到预期的目标。

（一）急性不稳定期

急性不稳定期是指急性脊柱脊髓损伤后或脊柱脊髓手术后约2～4周之内。此时，脊柱稳定性因外伤而遭到破坏，经手术内固定或外固定制动但尚不完全稳定或刚刚稳定。同时，50％左右的患者因合并有胸腹部、颅脑及四肢等复合伤及脊髓损伤，特别是高位脊髓损伤造成多器官系统障碍，均可造成重要生命体征的不稳定。脊柱和病情的相对不稳定是这一时期的特点。但这一时期也是开展早期康复的重要时期。早期的康复训练如呼吸功能训练、膀胱功能训练，不仅对于预防早期严重并发症和稳定病情有重要意义，而且为今后的康复打下良好基础。在急性不稳定期，康复训练必须注意其脊柱与病情相对不稳定的特点。因此，要强调床旁康复训练，进行ROM训练和肌力增强训练，避免影响脊柱的稳定性。要控制肢体活动的范围与强度，并应循序渐进。治疗时应了解病情，慎重选择康复治疗方案及强度，并注意观察训练过程中病情的变化。

（二）急性稳定期

急性稳定期是指急性不稳定期后至伤后8周左右。此期患者经过内固定或外固定支架的应用，重建了脊柱稳定性。危及生命的复合伤得到处理或控制，脊髓损伤引起的病理生理改变进入相对稳定的阶段。脊髓休克期多已过，脊髓损伤的水平和类型均已基本确定。患者应逐步离床进入PT室或OT室进行评价与训练，防止肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩等并发症，为今后恢复期康复治疗创造条件。定时变换体位，一般每2小时翻身一次，预防压疮形成。脊髓损伤者的翻身动作则常由上肢与头颈部的旋转开始，依次向尾部传递，最后旋转下肢而结束，故损伤水平越高，动力源能产生的部位越少，动作也越难完成。许多患者利用上肢的反作用力来加大上半身的旋转运动，抓住床挡和床单而使上半身强力旋转。四肢瘫的患者学会翻身动作需要很多时间，需要治疗师给予辅助力量患者训练内容及强度应均有区别，同时注意监护心肺功能改变。在PT、OT训练室训练完成后，在病房自行训练：对需用上下肢支具者，应佩戴以方便训练。

1．截瘫的翻身训练：①为使翻身动作易于完成，事先交叉双下肢：②施行反作用，肘伸展双上肢向翻身相反方向水平旋转。而后肘伸展双上肢努力向翻身方向摆动、旋转（若上肢拿一轻哑铃更易完成旋转，适于早期开始训练）；③继上肢而旋转骨盆，达到侧卧位时用上侧上肢止住旋转；④变俯卧位时，先旋转上身，用双肘支撑，然后再旋转骨盆及下肢，完成到俯卧位的翻身。

2．关节活动度训练：对瘫痪肢体进行关节被动运动训练，每一关节在各轴向活动，以防止关节挛缩和畸形发生。选择卧位、半卧位或平卧时，双髖关节外展不超过45°。预防内收肌痉挛和外展过度损伤内收肌，颈髓损伤须戴围领。肌肉、关节的活动早期进行功能锻炼，双肘撑床，向下移动身体，由半坐位到端坐位，给予双下肢肌肉按摩，关节囊敲打，被动屈髋、屈膝，踝关节背伸，每天3～4次。每次活动不少于3分钟，动作宜轻柔，有感觉障碍者给予快速的冷刺激。

3．直立适应性训练：脊髓损伤后，脊柱稳定性良好者应早期开始坐位训练。一般情况下，从平卧到直立位需一周的适应时间，适应时间长短与损伤平面有关。

（1）截瘫的起坐训练（用肘支撑的坐起方法）：①仰卧位将头拾起：②头颈部屈曲的同时肩部伸展与内收使肘呈支撑位；③用单侧肘移动体重并伸展对侧肘；④手撑在后方承重：⑤另一侧肘亦伸展，用两手支撑。

（2）四肢瘫的起坐训练（不抓物体的起坐方法）：①按前述翻身动作的方法翻成侧卧位。②将在上面的左上肢转向背后，返回仰卧位，单肘支撑。③躯干向左倾斜，体重加在左肘上，然后对侧肘亦撑在背后。④双肘支撑的姿势，用单肘支撑体重。此时对侧肘抬起，肘伸展，手掌撑在后方。肱三头肌瘫痪肘不能伸展，利用反作用伸展肩，并将前臂向后摆使肘关节伸展。⑤用伸肘侧上肢，肩关节要尽可能伸展并水平内收，手掌移向躯干后方正中。⑥利用头颈部屈曲的反作用，体重加在已伸展的上肢上，对侧屈曲的肘抬起并将肘伸开。左右两上肢交替移动以支撑体重，手掌向腰部靠近，使上半身接近直立位。

（3）患者经过坐起训练后无体位性低血压等不良反应即可考虑进行站立训练。训练时应保持脊柱的稳定性，佩戴腰围训练起立和站立活动。

（4）呼吸功能训练：对颈髓损伤呼吸肌麻痹的患者应训练其腹式呼吸运动，咳嗽、咳痰能力及进行体位排痰训练，以预防及治疗呼吸系统并发症，并促进呼吸功能恢复。

（5）膀胱和直肠训练①对于伴有膀胱功能障碍者，由于排尿肌松弛而造成膀胱过度充盈，常损伤膀胱壁，极易并发感染。另外，排尿肌痉挛可致不自觉排尿。恰当的康复方法可极大程度的减轻患者的苦恼。腹部加压法：让患者深呼一口气，用力使膈肌下行，增加腹压，这样可以使膀胱收缩，促进排尿。让患者或家属学习将导尿管定时经尿道插入膀胱引出尿液，但注意的是，在夜间间歇的时间不宜过长，否则膀胱过度充盈可能损伤膀胱壁。②根据以前的排便习惯确定排便时间和地点。对于卧床患者或身体极度虚弱的患者，可以躺在床上进行排便刺激。使用药栓或灌肠剂，灌肠时应用的润滑剂能减少排便阻力，栓剂的选择视个人情况而定。

文献研究: 创伤性脊髓损伤(SCI)是一个悲剧性的事件，对个人、社会以及医疗体系都产生了重大影响。本研究旨在探讨手术治疗时机与早日康复和神经功能改善之间的关系。方法:对56例创伤性脊髓损伤所致神经功能障碍患者进行研究。从2013年1月至2017年6月，对所有患者的病历进行审核。结果证明早期手术和系统的康复锻炼对患者独立活动能力的提升有显著效果，很好的证明了早期康复重要性和必要性。

河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）郑州院区康复医学科在脊髓损伤和肢体运动障碍的康复方面，拥有先进的康复团队和康复技术，其由骨科医师和康复治疗师共同组成，通过物理治疗，运动治疗或手法治疗，对术后脊髓损伤治疗有着丰富经验和专业的技术。