慢性鼻窦炎--手术完后就能一劳永逸了么？

在门诊，常常遇见慢性鼻窦炎术后复诊患者会问这样的话：“医生，我这次看完就不用再来了吧”；有些则会问：“医生，我一年前做的手术，现在鼻子又塞住了，你再给我看看吧”，通常我会询问“术后来你复查过几次？”，总能够听到“开完刀不就结束了么，还要再看？”这样的回答。每每遇到这种情况，我总会给予他们一些关于该疾病治疗、术后自我护理及定期随访的建议。

那么鼻窦炎鼻息肉究竟是一种什么样的毛病？为什么有些人术后容易复发？又如何才能采取有效措施减少复发、提高治愈率呢？

什么是慢性鼻窦炎

慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis, CRS)是耳鼻咽喉头颈外科临床常见的鼻腔、鼻窦黏膜及骨质的慢性炎性疾病，病程超过12周。它影响着全球数以百万的患者，主要以鼻塞、流涕、头面部胀痛、嗅觉减退或丧失为主要临床表现。

慢性鼻窦炎为啥容易复发

目前，欧洲、美国及我国的CRS诊断和治疗指南已经明确将CRS分为慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）和慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）的CRS两种临床表型。针对这两种表型的治疗主要采用以鼻用糖皮质激素为代表的药物治疗和内镜鼻窦手术相结合的综合治疗方式，总体疗效肯定，但是，由于现有治疗体系针对的患者群体过于庞大，该疾病致病因素混杂多样，缺乏内表型或内在型（endotypes）的细化分型，更缺乏可对疾病进行分类诊断、评估或预测疗效、指导完善临床策略的生物标记物。临床上仅按照是否合并鼻息肉的CRS分型方法无法针对关键的致病因素进行更加有效地个体化精准治疗，从而会导致部分难治性患者疗效不佳，所以有些患者即使经过规范治疗后，病情依旧反复发作或者不到有效的控制。有研究显示伴有鼻息肉的CRS术后２年内复发率高达55.3%，尤其是那些并发变应性鼻炎和哮喘等过敏性呼吸道疾病及全身免疫状况较差患者的复发率甚至更高。

内镜鼻窦手术

内镜鼻窦手术（endoscopic sinus surgery，ESS）是治疗CRS首选的外科治疗手段。手术主要目的是在鼻内镜直视下，清除鼻腔鼻窦不可逆病变、改善和重建鼻腔鼻窦的通气引流功能、并尽可能地保留鼻腔鼻窦正常的结构及功能，促进黏膜炎症消退，促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复，微创而又能达到治愈鼻窦炎的目的。

为什么定期随访很重要

可能有患者会有疑问：随访不就是眼睛看看而已，这有啥作用？该复发的不还是会复发吗？其实不然，所谓的“看看”只是术后随访观察的部分，在随访的过程中，医生针对性地对于不同情况进行处理才能够有效提高临床治愈率。我们多年的鼻内镜外科手术经验体会是，除了医生的手术技术、术前和术中的判断处理外，术后定期系统性的随访是至关重要的，ESS只是CRS整体治疗的一部分，手术不能切除或改变鼻窦黏膜的炎症本质，持续的术腔护理和综合药物治疗才有可能促进鼻窦黏膜形态与功能的逐渐恢复。对于曾经经历多次手术、病变严重、有明显过敏反应因素的患者，往往术后病程迁延，其随访时间也需要更长。

ESS术后，鼻及鼻内黏膜的愈合遵循一个高度组织性及协调性的过程，包括炎症反应期、肉芽期及上皮化重塑期。在术后7-12日，血痂覆盖创面，肉芽组织随后在2-4周之内形成，鼻内软组织肿胀将在3-5周达到最大值，随后逐渐消退。如果不及时清理，将会妨碍上皮化的进程，导致鼻塞、鼻腔黏连、鼻息肉复发、鼻窦开口狭窄而需要再次手术。

因此在鼻内镜手术后的不同时期我们会根据情况进行鼻腔的清理（包括分泌物、结痂或残留填塞物）、上颌窦冲洗、术腔黏膜水肿和阻塞窦口的囊泡以及鼻腔黏连等的适时处理。临床经验和实践证明，建立一整套严格的随访病历和制度，对于提高疾病的治愈率大有裨益。

随访的内容

鼻内镜外科术后一般随访以下几项内容，包括：

1.主观病情评估：我们采用视觉模拟量表（VAS），患者根据自身对鼻部的一系列症状，包括鼻塞、黏脓性鼻涕、头昏头痛、面部胀痛胀满感、嗅觉丧失这五大症状的主观感受进行量化评分。同时也使用鼻腔鼻窦结局测试-22（SNOT-22）量表对患者的生活质量改善情况进行定期评分及评估。

2.客观病情评估：电子鼻咽镜检查以和副鼻窦CT对病变范围评价及量化评估。同时，我们也进行嗅觉障碍的评估和鼻窦骨炎骨质变化的评估。

术后怎么做才能够减少复发风险呢

术后积极的自我护理可以促进伤口愈合及鼻腔黏膜的早期再生，减少局部炎症及感染，提升并改善短期不适症状，促进纤毛功能早期恢复，预防术后早期并发症。一般我们推荐的术后护理方式有：鼻腔冲洗、鼻用糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、黏液溶解促排剂、合理的抗生素应用及短期全身激素治疗等。其中，鼻腔冲洗及鼻用激素喷剂对于促进伤口早期愈合起到了很关键的作用。

鼻腔冲洗：鼻腔盐水冲洗作为单一疗法或辅助治疗对成人和儿童CRS均有效，还可用作难治性鼻窦炎的长期治疗，以及妊娠期CRS的维持治疗。鼻腔盐水冲洗可以改善患者的症状和生活质量，其作用在于清除鼻腔鼻窦黏液，增强纤毛活动，破坏和清除各种抗原、生物膜及炎性介质，保护鼻窦黏膜。我们建议从术后第一天就开始，通常可使用高渗海盐水或生理盐水洗鼻装置，一开始建议每日冲洗3-6次，随后可逐渐减少次数，每日1-3次，能够达到减少结痂、增加湿度、促进黏膜上皮再生的作用。鼻腔冲洗在鼻腔填塞时也依然推荐使用，因为其伤口表面的遮盖可以维持一个湿润的伤口环境，对创面的愈合起到促进的作用。

鼻用糖皮质激素：鼻用激素的使用可以减少息肉、水肿及疤痕增生，特别对于伴鼻息肉的慢性鼻窦炎患者有着降低鼻息肉复发风险的作用。术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续使用3-6月。鼻用糖皮质激素的安全性高，局部不良反应包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻烧灼感和刺激感，但发生率低。目前尚无证据表明鼻内糖皮质激素有增加白内障、青光眼和升高眼内压的风险。对合并哮喘的患者联合应用鼻喷和吸入糖皮质激素未见全身不良反应。

抗组胺药和抗白三烯药：对于伴有过敏性鼻炎的CRS患者，应使用第二代口服或鼻用抗组胺药，疗程不少于2周；对于伴有哮喘、阿司匹林耐受不良和嗜酸性粒细胞增多的CRS患者，应口服抗白三烯药，疗程不少于4周。这两类药物可明显改善CRS患者的症状，包括头面部胀痛、鼻痒、喷嚏和嗅觉障碍，且能使息肉缩小、血液或鼻腔局部嗜酸性粒细胞数量减少。

那么我们日常生活中应该做到哪些呢？

1、按时鼻腔冲洗，维持鼻腔湿润环境，减少结痂；

2、适当使用鼻用糖皮质激素等药物，减少创面水肿，促进结构恢复及黏膜上皮化；

3、口服促纤毛黏液清除系统的药物，减少术腔水肿、黏连；

4、口服抗组胺药和抗白三烯药，减轻鼻腔鼻窦的炎性反应，预防复发；

5、定期门诊复查，专业鼻科医生将会对你术后情况进行系统评估及处理，并且能指导你自我护理方法及复查时间。复查间隔时间依据全身因素、手术范围和术后初次处理后的局部反应确定。随访时间近期1年，远期至少3年以上，对于曾经经历多次手术、病变严重、难治性易复发的、有明显过敏反应因素及全身免疫状况较差患者，建议终身定期随访。

总之，慢性鼻窦炎是耳鼻喉科常见疾病，同时也是在医生和患者的积极努力下，可以控制甚至治愈的一类疾病。因此当你向专业医生寻求手术治疗及帮助后，切忌“一走了之”，殊不知这是为其复发埋下了一颗定时炸弹！

关于我们

上海六院耳鼻咽喉头颈外科鼻科团队作为中国医师协会专科内镜培训基地之一（全国共30家），具有一批临床经验丰富、技术精湛的鼻内镜外科医生，我们也有一整套严格的随访制度，术后的随访和处理都由我们鼻科内镜外科专家亲自担纲，除了能娴熟地处理鼻内镜术后影响伤口愈合的各类情况外，相对固定的鼻科专家更加有利于鼻窦炎鼻息肉术后的观察和治疗，这对于提高手术成功率和疾病治愈率具有十分重要的意义和根本保障。