湿温（邪入膜原）

孔某，男，28岁，职员，已婚，

初诊：2010年9月4日。

主诉：发热70余天。

患者70余天前感冒后发热，曾在某院风湿科住院治疗2个月，用多种中西药物治疗，始终寒热往来，每天下午2-3点出现怕冷，肢节略有酸痛，约数十分钟后怕冷消失，继而发热，热势逐渐增高，体温在38.5°C－40.5°C之间，发热持续约4－10h不等；随后汗出，热势逐渐消退，热退后如常人，舌暗红，苔白厚，脉弦细。血沉103mm/h,血常规，生化十项，免疫九项等无异常。

中医诊断：湿温（邪入膜原）

西医诊断：发热待查

外感湿温之邪，邪气伏于膜原，膜原外通肌肉，内近胃腑，乃三焦之门户，实为一身半表半里。若感冒后，湿热秽浊郁伏膜原，阻遏阳气，不能布达肌表而可见恶寒，至阳气渐炽，郁极而通，则恶寒消失而发热汗出，邪正反复交争，则寒热往来、头痛；邪阻膜原，气机不利，故腹痛；舌暗红，苔白厚腻，为湿浊内阻之象。治以清热化湿，开达膜原，化痰散结，方用达原饮合升降散：

厚朴10g、槟榔10g、黄芩10g、草果仁10g、白芍10g、知母10g、姜黄10g、僵蚕10g、蝉蜕10g、大黄3g、青蒿30g、甘草5g、稀莶草30 g

7剂，水煎服，一日2次。

二诊： 2010年9月12日。

服药一周后，寒热往来消失，继用10剂，以资巩固。

三诊： 2010年10月2日。

不发热，略有乏力，舌淡红，苔薄白，脉弦细。

黄芪15g、党参10g、当归10g、五味子10g、麦冬10g、苍术10g、白术10g、青皮10g、陈皮10g、神曲10g、黄柏10g、泽泻10g、升麻10g、葛根30g、炙甘草6g、稀莶草30g。

7剂，水煎服，一日2次。

以后病情稳定。

【体会】

发热2个多月，曾用多种抗菌素治疗无效，湿热之邪仍留连于气分，湿邪不去，热邪难清。近几年治疗此类发热颇多，必须注重化湿，分消走泄，湿去则热孤。治法既定，有多个方剂可以辨证加减运用，如达原饮、柴胡达原饮、蒿芩清胆汤、柴芩温胆汤、李东垣清暑益气汤、小柴胡汤等。

外感湿温之邪，邪气伏于膜原，膜原外通肌肉，内近胃腑，乃三焦之门户，实为一身半表半里。若感冒后，湿热秽浊郁伏膜原，阻遏阳气，不能布达肌表而可见恶寒，至阳气渐炽，郁极而通，则恶寒消失而发热汗出，邪正反复交争，则寒热往来、头痛；邪阻膜原，气机不利，故腹痛；舌暗红，苔白厚腻，为湿浊内阻之象。治以清热化湿，开达膜原，化痰散结，方用达原饮合升降散。

发热为内科临床所常见，有许多发热西医诊断不明确，抗生素治疗多无效，个别患者久治不愈，甚至迁延1年至数年。发热的发病机理十分复杂,总的来说主要是外感和内伤两大类。对湿热郁遏气机所致的发热,用达原饮治疗，效验颇佳。达原饮出自吴又可的《温疫论》,有开达膜原,辟秽化浊之效。吴又可在《温疫论》中说: “邪自口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于伏膂之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是谓半表半里, 即《针经》所谓横连膜原是也……凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为半表半里。”邪在膜原,湿与热结,形成阻遏之势；因痰湿同源,有时可兼痰。其临床表现主要憎寒壮热，或一日三次，或一日一次，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁，脉弦数，舌边深红，舌苔垢腻，或苔白厚如积粉。在西医病症中常可出现此证的有变应性亚败血症、类风湿、胆道感染、泌尿系统感染等，也包括一些不明原因的发热。达原饮方中槟榔辛散湿邪，化痰破结，使邪速溃，为君药。厚朴芳香化浊，理气祛湿；草果仁辛香化浊，辟秽止呕，宣透伏邪，共为臣药。以上三药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出。凡温热疫毒之邪，最易化火伤阴，故用白芍、知母清热滋阴，并可防诸辛燥药之耗散阴津；黄芩苦寒，清热燥湿，共为佐药。配以甘草生用为使者，既能清热解毒，又可调和诸药。全方合用，共奏开达膜原，辟秽化浊，清热解毒之功，可使秽浊得化，热毒得清，阴津得复，则邪气溃散，速离膜原。

升降散出自杨栗山的《伤寒温疫条辨》，是杨栗山治温十五方中的首方，药物组成非常简单但却有桴鼓相应之效。原方主治“温病亦杂病之一也,表里三焦大热,其证不可名状也”。方中僵蚕味辛苦，清热解郁，祛风除湿，散逆浊结滞之痰，辟怫郁之邪气；蝉衣甘咸能疏风清热，通散郁热，祛风解痉、宣肺止咳；姜黄辛苦，能行气散结，活血通络，宣通气血；大黄苦寒，通行上下，荡涤热毒。升降散辛凉宜泄、升清降浊、清热解毒、逐秽祛邪、表里双解、凉血荡涤。该方泻热通腑，升降同施，气血并治，使人体气血调和，升降畅通。临床运用该方治疗外有表邪，里有郁热之证，在辨证的基础上，适当配合其他方药，有较好疗效。著名中医学家任继学教授曾分析非典病因，建议采用升降散合达原饮为基础方，根据临床实际辨证加减治疗。据此，临床上我们治疗新感发热及顽固性发热，类似中医的邪伏膜原或暑湿郁阻少阳者，用此两方合方加减治疗，两方合用，相辅相乘，相得益彰，作用明显加强，故能取得非常令人满意的效果。