临床Ⅰ期睾丸癌怎么治疗？

概况

睾丸癌是一种相对罕见的恶性肿瘤，大部分睾丸恶性肿瘤是生殖细胞瘤，主要包括非精原细胞瘤和精原细胞瘤。全世界每年有5万人被诊断为睾丸癌，并有约10000人死亡。至今为止睾丸癌仍然是15-44岁男性最常见的恶性肿瘤。睾丸癌的发病率在北美和欧洲的发达国家最高。现如今，Ⅰ期患者的治愈率接近100%并且死亡率一直在下降，仅在美国就有20万男性被治愈。鉴于幸存者比例很高,治疗的重点已经转向如何减少发病率,保障睾丸癌患者的生活质量。其中实施方法包括肿瘤随访、减少早期心血管疾病发作、不孕、性腺机能减退和心理问题。无风险适应性主动监测是用于监测临床Ⅰ期睾丸癌复发的一种方法，可以避免辅助治疗可能产生的长期副作用，并将过度治疗可能性降到最低。

临床Ⅰ期睾丸癌的治疗选择

临床Ⅰ期睾丸癌患者在行腹股沟睾丸根治术术后血清肿瘤标志物正常，无局部或远处转移(pT1-4N0M0S0)。大多数临床I期患者仅用睾丸切除术即可治愈，且无论术后采用何种治疗方式，其长期生存率均接近100%。然而，20-30%的临床Ⅰ期睾丸癌患者会发生隐匿性转移，并在随访过程中复发。因此，对于临床I期非精原细胞瘤患者，手术切除术后的处理选择包括积极监测，辅助铂类方案化疗，或预防性腹膜后淋巴结清扫。对于临床I精原细胞瘤患者，传统的睾丸切除术后治疗方案包括积极监测、辅助卡铂化疗或腹膜后放疗。

临床I期睾丸癌的预后情况

一项包含2483名临床Ⅰ期睾丸癌患者的临床多中心研究显示：伴有ⅠB期非精原细胞瘤(淋巴血管浸润[LVI]存在)、ⅠA期非精原细胞瘤(无LVI)和精原细胞瘤的患者中，19%的非精原细胞瘤和13%的精原细胞瘤患者复发，平均时间分别为4、8和14个月。超过90%的复发发生在2年内(非精原细胞瘤)或3年内(精原细胞瘤)。总共有三名患者死于与治疗相关的事件，其5年癌症特异性生存率为99.7%。大多数复发发生在2年之内，但1-5%的非精原细胞瘤患者5年后复发，10-20%的精原细胞瘤患者4年后复发。在最新非精原细胞瘤研究中，65-75%的复发发生在腹膜后，一部分患者存在血清肿瘤标志物升高，也有部分并未升高。CT诊断ⅠA期非精原细胞瘤复发更为精确，而ⅠB期(LVI)男性更容易在血清肿瘤标志物升高的情况下复发；CT诊断87%的精原细胞瘤男性为复发，其中只有3%的男性绒毛膜促性腺激素(HCG)显示升高。大多数精原细胞瘤复发(84-100%)发生在腹膜后，其中>25%复发时伴有体积大的腹膜后疾病或远处转移。

选择积极监测治疗后复发的处理

大多数在积极监测下复发的男性都可以地通过全身化疗恢复健康。对于非精原细胞瘤，行腹膜后淋巴结清扫对于体积小(< 3cm)的转移病灶和肿瘤标志物呈阴性的患者也是一个可行的选择，但只有在有经验的治疗单位进行时才较可靠。大约80%的精原细胞瘤和ⅡA/B腹膜后复发(不超过3 cm)患者可选择放疗，治愈率在85-90%之间。

怎么做积极监测治疗？（欧洲泌尿外科协会推荐方案）

什么样的患者选择积极监测复发风险高？

多于30%的临床Ⅰ期睾丸癌患者会有隐匿性转移，但复发的风险可以按原发灶病理特征进一步分层。对于临床Ⅰ期非精原细胞瘤患者，LVI（淋巴脉管浸润）是复发最重要的预测因子。LVI(临床ⅠB期)的存在与>50%的复发率有关，而没有LVI(临床ⅠA期)的男性中只有15%会复发。很多医院和专家认为在原发灶中胚胎性癌的高比例也预示着复发。然而，胚胎性癌常常与LVI同时出现，而文献中胚胎性癌成分比例与复发的关系仍存在争议。对于临床I精原细胞瘤患者，“低风险”精原细胞瘤人群的定义为原发病灶肿瘤小于4厘米，且没有淋巴脉管浸润，其复发可能低至4 - 6%。这部分患者可以推荐行积极监测。

为什么患者需要术后选择腹膜后淋巴结清扫?

实行腹膜后淋巴结清扫术的重要原因是因为腹膜后淋巴结是非精原细胞瘤复发转移最常见的部位，另外，部分患者存在耐药的畸胎瘤成分，对于淋巴结转移病灶较小的患者，手术可以避免化疗。最大宗的腹膜后淋巴结清扫病例统计显示大约15%的男性会有畸胎瘤，19-28%的男性会有Ⅱ期疾病(即术前影像阴性，清扫术后病理阳性)，66-81%的男性仅通过手术就能被治愈。与其他辅助治疗策略一样，腹膜后淋巴结清扫的总体癌症特异性生存率接近100%。然而，腹膜后淋巴结清扫作为一种主要的腹部手术，需要专业的外科医生，医生的手术技术与其并发症和射精障碍的产生风险显著相关。使用腹腔镜及更先进的机器人微创技术可以进一步降低手术创伤和并发症风险。

关于术后辅助化疗

对于使用博莱霉素+依托泊苷+顺铂(BEP)化疗的临床Ⅰ期非精原细胞瘤患者，3%的ⅠB期高危期患者会复发，需要二次治疗，但是，癌症特异性生存率仍然接近100%。对于临床Ⅰ期非精原细胞瘤的患者，1程标准剂量BEP术后辅助化疗可以使他们的肿瘤特异性生存率接近100%。

对于临床Ⅰ期精原细胞瘤患者，辅助卡铂单药化疗可将复发风险从4%降低到2%，在高危组（淋巴脉管浸润或肿瘤大小超过4cm）的患者可将复发风险从15-20%降低到9%。大多数在辅助卡铂化疗后复发的患者，再经3程BEP化疗后均能有效缓解。

化疗毒性主要有继发性第二肿瘤、早期心血管疾病、性腺功能减退、生育能力受损、肾毒性、听觉损伤(耳鸣)、肺毒性和周围神经病变的相对风险。但这部分数据大部分来自3-4疗程的BEP化疗周期。单剂量卡铂治疗的临床Ⅰ期精原细胞瘤患者或1周期BEP治疗的临床Ⅰ期非精原细胞瘤患者可能不存在或风险极低，但长期数据尚不清楚。

关于临床Ⅰ期精原细胞瘤的术后辅助放疗

多年来，临床I期精原细胞瘤的主要治疗方法是腹膜后放疗，其中术中复发率<1%，总复发率为1-6%。几乎所有放射治疗后的复发都是通过化疗治愈的。与化疗一样，放疗也会增加继发性血液恶性肿瘤、心血管疾病、胃肠道并发症和低精症的风险。并且同时接受化疗和放疗的患者中，继发性第二肿瘤和心血管疾病的风险是显著升高。一项在1477名患者中进行的Ⅲ期卡铂与放疗的随机对照试验显示，5年内无复发生存率相似(94.7% vs 96%)，但化疗组患者的副反应较低。由于这些原因，放射治疗仍然是一种选择，但不一定是临床I精原细胞瘤患者的“首选”治疗策略。

参考文献: Pierorazio PM, Albers P et al. Non-risk-adapted Surveillance for Stage I Testicular Cancer: Critical Review and Summary. Eur Urol. 2018 Jun;73(6):899-907.