浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南

开展保乳治疗的必要条件
 外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密切协作。（上述各科可以分布在不同的医疗单位）
 患者在充分了解乳腺切除治疗和保乳治疗的特点和区别之后，主观上具有保乳的意愿。
 患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗、全身治疗以及相关的影像学随访，如乳腺X线或MRI检查等。（必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件、全身健康状况等）
 医疗单位应该具备相关的技术和设备条件
保乳治疗的适宜人群
 一般适合临床I期、II期的乳腺癌患者。III期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。（乳腺癌分期详见附录VIII）
 乳房有适当体积，术后能够保持外观效果
保乳治疗的绝对禁忌征
 既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。
 活动性结缔组织病，尤其注意硬皮病和系统性红斑狼疮的风险。
 妊娠、哺乳期患者（但哺乳期在终止哺乳后可考虑）
 分布在两个以上象限的多中心或多灶性病灶。
 肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性。
保乳治疗的相对禁忌
 肿瘤位于乳房中央区，即乳晕及乳晕旁2cm环形范围内，包括乳头Paget’s病。
 直径＞3cm（但建议根据肿瘤占乳房的比例来衡量，部分大乳房患者，肿瘤≤5cm仍有机会接受保乳治疗；对肿块大于5cm者，术前化疗后缩小至3cm以下者也可慎重考虑）
 乳腺钼靶显示弥散的恶性或可疑恶性的微小钙化灶
保乳治疗前的谈话
 经大量临床试验证实（超过1万名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的机会相当。
 保留乳房治疗包括癌肿的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫，术后行全乳放疗，还需要配合必要的全身治疗，例如化疗或内分泌治疗
 术后治疗基本上与乳房切除术相同，但需要增加全乳放疗，可能需要增加一定的费用
 保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的机会较低，5年复发率：根治性手术为3％-5％，保乳治疗为5％-7％（包括了第二原发）。出现患侧乳房复发的患者可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。
 保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，但影响程度因肿块的大小、位置而异。
 虽然已选择保乳手术，但为确保疗效，术中有可能更改为全乳切除术式。
保乳手术
术前准备
 乳房的影像学评估：双侧乳腺X线、乳房超声（有条件者可作患侧乳房MRI检查）
 签署知情同意书。
 术前若能够通过空芯针活检明确乳房肿块的组织学诊断，则有助于手术一次性切除足够的范围，并能更好的开展术前谈话。
 麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。
 其余术前准备同常规手术
手术过程
 推荐切口：一般建议乳房和腋窝各取一切口为宜，若肿瘤位于乳腺尾部，可采用一个切口。切口方向与大小可根据方便手术及保证术后美容效果上选择弧形或放射状切口。不推荐切除皮肤。
 乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1-2cm的组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。术前穿刺或手术活检者应当包括穿刺针道、活检残腔以及乳房表面的皮肤疤痕。
 对乳房原发灶手术切除的标本进行上下、内外、前后等方向的标记。
 建议对标本切缘进行术中快速冰冻切片检查或印片细胞学检查，术后需要石蜡病理切片报告核实。
 乳房手术残腔止血、清洗，放置4-6枚钛铗作为放疗瘤床加量照射的定位标记。逐层缝合皮下组织和皮肤。
 腋窝淋巴结清扫，或者前哨淋巴结活检。
 若术中或术后病理报告切缘阳性，则可再次扩大切除以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有限制，但当扩大切除达不到美容效果时建议改行全乳切除。
术后病理检查
 病灶切缘的检查和镜下切缘距离测量。
 其它同常规病理检查。
全乳放疗
 适应征：除外70岁以上，且激素受体阳性、腋窝淋巴结阴性、局部肿块T1、切缘阴性的患者可以单纯使用辅助内分泌治疗以外，所有乳房保留手术的患者都要行全乳放疗，部分乳腺照射的应用价值有待临床试验的进一步证实。
 与综合治疗的时间配合：切缘阴性患者辅助化疗完成后2-4周内开始术后放疗，应在24周内开始。含蒽环类和紫杉类的化疗方案不建议与放疗同期使用。没有辅助化疗指征的患者在术后8周以内开始放疗。辅助内分泌治疗和靶向治疗可以在放疗期间开始，也可以在放疗结束后开始。左侧患者同期使用Herceptin需严密监测左心射血分数。
 放射治疗技术：乳房照射靶区包括完整术后乳腺组织和胸壁淋巴引流组织。腋窝淋巴结转移数目≥4枚或比例≥20%者需照射锁骨上±内乳淋巴引流区（证据级别如何，请于金明、陈佳艺教授等放疗科专家补充）。一般采用4-6MV的X线。体格过于宽大，切线野入射两侧存在高剂量区的患者可以考虑采用8-10MV的X线。基本技术为双侧切线野，内界为乳房组织内缘，外界为乳房组织外侧缘1cm。上界距乳房组织最上缘约1-2cm (如果有锁骨上野，则需与之衔接)，下界为乳房皱褶下1-2cm，后界包括1-2cm肺组织，前界开放，留出1.5-2cm空隙以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。核实手术疤痕在射野覆盖范围内。
 照射剂量：全乳切线野和淋巴引流区剂量为50Gy，分次剂量1.8-2Gy，每周照射5次。切缘阴性者肿瘤床追加至60Gy，切缘阳性者需追加至65Gy以上。瘤床加量技术采用电子线或缩小切线野，范围参照术中金属标记。
辅助全身治疗
 包括术后辅助化疗、内分泌治疗和分子靶向治疗，参见乳腺癌术后辅助全身治疗临床指南。
保乳治疗后患侧乳房复发的监测和处理
 临床体检：术后1-2年内，每3-4月一次；3-5年内至少每半年一次；5年以上至少每年一次。
 乳房影像学检查：建议辅助放/化疗结束后6个月内开始，每年一次双侧乳房X线检查，必要时可联合超声检查。有条件者可以行乳房MRI检查。
 可疑复发或者第二原发的病灶，可以行空芯针活检或者手术活检以明确诊断。
 全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救方式。