拇外翻的治疗

拇外翻作为前足最常见的病变之一，近年来其发病日渐增多。拇外翻的治疗极具挑战性。国内外治疗拇外翻的手术方法有近二百种，方法亦各有所长，目前大多数已被淘汰。摆在我们面前的一个问题是如何选择适用于患者的个体化手术方案，避免并发症的发生、获得满意的疗效。

为了纪念中华医学会骨科学分会足踝外科学组成立25周年、中国医师协会骨科医师分会足踝专业委员会成立5周年，中华医学会骨科学分会足踝外科学组与中国医师协会骨科医师分会足踝专业委员会特邀请国内知名足踝外科专家与部分对拇外翻的治疗具有很多临床经验的新秀们，经过反复的讨论修改，撰写成我国首个《拇外翻治疗专家共识》，供骨科、尤其是足踝外科同仁们参考。随着研究的深入与临床经验的积累，本共识将不断修改完善。

本共识涵盖定义、术前评估、拇外翻的非手术治疗、拇外翻的手术治疗、常用术式矫形评价、常见手术并发症的原因及预防原则、疗效评价方法等几部分内容，本文仅就常用术式矫形评价、常见手术并发症的原因展开，感兴趣读者可订阅中华医学杂志2017年第35期。

常用术式矫形评价

1Silver手术：

若单独应用仅具有矫正轻中度HVA增大的能力。该手术联合Akin手术具有矫正重度HVA增大与轻、中度DMAA增大的能力。术中可根据患者的第1跖趾关节外侧软组织挛缩的部位与程度的不同，分别在安全区内松解挛缩的外侧关节囊，或加内收肌，或再加籽骨悬韧带甚至跖横韧带松解。

2Akin手术：

在近节趾骨近端做Akin手术具有矫正DASA或DMAA增大、在远端做Akin手术具有矫正IPA增大的能力。另具有矫正拇趾旋转畸形的能力，在1处截骨可同时矫正2个或3个病理变化。多与其他手术一起使用，如纠正HVA时，行软组织手术后若HVA矫正的不彻底，可在趾骨近端加行Akin截骨。

3Reverdin-Green手术：

该术式有纠正DMAA增大的能力，也具有矫正跖骨远端旋转的能力，在1处截骨可同时矫正2个病理变化。

4Jawish手术：

该术结合远端软组织手术具有矫正青少年IMA显著增大的能力。术中若HVA矫正的不理想时可加做Akin手术。

5Chevron(Austin)手术：

该术有矫正IMA增大的功能，一般最多矫正量为5°左右。包括Chevron及以下改良类术式均有短缩跖骨2 mm左右的弊端；为克服这一缺点，截骨时在水平面上如果使截骨轴线从内斜向外侧远端，截骨移位矫正IMA后可延长跖骨。

6Chevron-Youngwiek改良术：

该术具有在1个部位截骨矫正2个病理变化的能力。即在纠正IMA的同时，可使跖骨头下沉，使第一跖骨头的恢复或具有负重功能。

7Chevron-Gerbert改良术：

该术具有在1个部位截骨矫正IMA与DMAA轻、中度增大的2个病理变化的能力。

8Chevron-Kalish手术：

该术又称为Long arm-chevrom手术，较传统Cheveron相比有增加矫正IMA的能力。具有矫轻、中度IMA增大的能力。

9Mitchell手术：

该术式具有在矫正IMA增大的同时，可以纠正术前有跖骨上抬、下沉及伴有跖骨旋转的畸形，在1个部位截骨可以矫正4个病理变化；这是其他术式所望尘莫及的。其最大的缺点是术后造成第一跖骨的短缩，平均短缩6 mm左右。为了防止发生转移性跖骨痛，对术前第1跖骨比第2跖骨短缩在4 mm以上者，应慎用或不用此术式。传统术式用缝线固定截骨端的方法目前已被淘汰，改为克氏针或螺钉固定；又将横行截骨改良为自内侧近端斜向外侧远端的截骨，截骨后将远端推向外侧矫正IMA后有延长跖骨的作用。

10Scarf手术：

该术矫正IMA的增大能力强于以上的跖骨远端截骨，适用于中、重度拇外翻畸形矫正。术中应尽量通过跖骨向外平移矫正IMA的增大。若采用以近侧截骨端为支点向外旋转的方式纠正畸形，有加大DMAA畸形的风险；为克服这一缺陷，常需要同时在近节趾骨加Akin截骨术；或当Z形截骨后，在远端截骨块的跖侧的近端截去底在内侧顶在外侧的楔形骨块。在外移远端骨块矫正IMA后，再向内侧旋转远端骨块，以防止DMAA的增大。

11Wilson (改良Ludloff)手术：

该术在跖骨干部截骨矫正IMA的能力强，适用于矫正中、重度IMA增大。无矫正跖骨旋转的能力，但通过截骨平面的改变，在1处截骨可同时矫正3个病理变化。原始的Ludloff术式已被Wilson等的改良术式所代替。

12Lapidus手术：

该术在跖骨基底截骨，较以上术式矫正IMA增大的能力更强。用于矫正重度IMA增大的拇外翻。该术不但具有矫正跖骨旋转畸形的能力，还可同时纠正术前有跖骨上抬、下沉的病理变化，具有在1处截骨同时矫正4个病理变化的能力。

13Juvara手术：

该术矫正IMA的能力与Lapidus相似，但不能矫正跖骨的旋转畸形。具有在一处截骨同时纠正3个畸形的能力。

14Keller手术：

该术的优点是手术简单、解除疼痛效果满意，对不能承受更多手术的老年患者突显其优越性。但并发症较多，如术后行走时推进无力；或连迦趾；有的发生仰趾或锤状趾畸形等。近年来施行该术者越来越少。

15跖趾关节融合术：

该术具有同时矫正IMA、DMAA增大与拇趾的旋转畸形的能力。该术的优点是能有效地解除第1跖趾关节疼痛，使拇趾保持较好地负重功能。尤其适用于术后对负重行走功能有较多要求者。缺点是丧失了第1跖趾关节的活动度，患者可能受限于某种活动，术后需要较长时间的适应期。

16人工跖趾关节置换术：

该术可矫正轻度增大的IMA与DMAA，同时可有效的解除第1跖趾关节的疼痛。对术后要求活动相对较少的患者尤为适用。硅胶假体在国外已使用50余年，临床中发现有硅胶假体松动、假体柄的末端碎裂、关节滑膜炎等并发症(表1)。

常见手术并发症的原因及预防原则

1跖趾关节活动受限：

拇外翻术后跖趾关节活动受限较常见，以跖屈受限为主。(1)主要原因：①在跖趾关节/或其附近的手术操作本身可造成术后关节活动功能减低。②术后造成跖骨背伸，出现跖趾关节活动受限，重者可造成拇僵硬。③患者没有早期功能锻炼。④术前关节有退变，合并全身疾病如糖尿病、类风湿关节炎等，其他如术后感染、瘢痕体质和跖骨头术后缺血坏死等。(2)预防的原则：①术前应告诉患者术后有发生跖趾关节活动受限的风险。术中应仔细操作、施行坚强的固定，术后早期采取主动与被动相结合的方法进行功能锻炼。②术中若无指征不可抬高第一跖骨；不可过多的重叠紧缩内侧关节囊，紧缩缝合后应检查关节的活动是否达到正常范围，否则应重新紧缩缝合。③切口关闭前应彻底止血，术后应用冰敷24 h，可减少渗出与肿胀，有利于关节功能恢复。术后防止感染。

2畸形矫正不足与复发：

畸形纠正不足和畸形复发是医师在临床上行拇外翻手术早期常见的并发症。(1)主要原因：①内侧序列极度不稳的拇外翻患者由于结构的缺陷，无论何种手术，术后都有复发的可能。②内固定失效，如患者过早、过度下地活动；或因骨质疏松，术后螺钉固定发生松动，造成矫形位置丢失。③术者对患者的病理改变了解的不完全或不准确，手术方式选择不当。(2)预防原则：①术者应掌握治疗拇外翻的基本理论知识，术前充分了解患者的病理变化，制定出彻底纠正这些病理变化的手术方案，并根据术中情况及时调整术式，以防术后复发。②正确掌握手术适用证，对严重骨质疏松者不选择钢板螺钉内固定；对一般骨质疏松患者，术中应检查螺钉固定是否牢靠，否则应及时增加克氏针固定；以防术后固定发生松动，导致矫形位置丢失畸形复发。③术后使用绷带固定拇趾于正常的生理位置上，对手术结束时拇趾不能自行维持在矫正的位置者可行矫枉过正固定2周。

3拇内翻：

(1)主要原因：①拇外翻矫形术后拇趾外展、内收肌力失衡，造成外展力大于内收力所致。②过多切除跖骨头内侧骨赘，造成拇趾向内侧脱位。③单纯依靠紧缩内侧关节囊矫正拇外翻畸形时，过度紧缩重叠缝合第1跖趾关节内侧关节囊；或为了达到畸形矫枉过正的目的，术后长期固定拇趾于过度内翻位。④行跖骨截骨矫正拇外翻时，过度纠正IMA，使其变成0甚至负数。⑤术中切除腓侧籽骨并发胫侧籽骨连同拇趾向内侧脱位。(2)预防的原则：①术中截骨矫正IMA时，应保留正常生理性IMA，应避免过度矫正。②切除跖骨头内侧骨突时要保留籽骨滑车的内侧壁，也应尽量避免切除跖骨头的腓侧籽骨；以防拇趾向内侧脱位并发拇内翻。③术中防止过度紧缩内侧关节囊，造成内翻畸形。④术后防止长期固定拇趾于内翻位，一般年轻患者固定4周以内，老年患者2周左右。

4第1跖骨头坏死：

(1)主要原因：①医源性跖骨头缺血性坏死最常见于跖骨远端截骨术后，因截骨本身就影响了跖骨头的血运，而发生跖骨头缺血坏死。②跖骨头外侧软组织的过度松解，也会影响或破坏了跖骨头的血供导致发生缺血性坏死。(2)预防的原则：①在行跖骨远端截骨治疗拇外翻时，截骨与软组织松解的范围应局限在Jones提出的截骨和外侧软组织松解的安全区域内；以防破坏跖骨头的血运。②使用微型摆锯截骨在穿透外侧骨皮质后防止穿透过多伤及第1跖背动脉。

5术后转移性跖痛：

拇外翻术后转移性跖骨痛是较为常见的并发症。(1)主要原因：①术前患足已有横弓塌陷，导致第1跖骨的背伸和外侧跖骨的转移性负重，就存在着极高的发生转移性跖骨痛的风险。拇外翻术后，由于局部的疼痛和截骨后其负重功能的大部丧失，患者使用足跟与外侧跖骨负重与行走，加重了外侧跖骨的负重，促使发生转移性跖骨痛。②跖骨的长度较术前显著短缩或发生背伸，是造成转移性跖骨痛的常见原因。术中截骨矫形后若造成跖骨显著短缩，又未采取远端跖骨屈曲固定，可造成外侧跖骨转移性负重而发生跖痛症。此外，跖骨发生背伸拇趾的负重能力减低，外侧跖骨负重增加，也可导致转移性跖骨痛。(2)预防的原则：①凡术前评估有跖骨背伸者，术中应同时增加跖屈远端的截骨操作，或跖屈远端后进行固定。②对进行跖骨截骨尤其基底截骨矫形者，应予以坚强的内固定及术后避免过早完全负重。③术中应避免造成跖骨过度短缩/或不同时适当跖屈跖骨远端后进行固定。

本文来源：中华医学杂志

2017,97(35) : 2726-2732.