儿童眼表的合理用药

在门诊经常可以看到有些小孩表现为眨眼,眼分泌物多,眼痒等症状,而裂隙灯下观察仅表现为慢性结膜炎或病毒性角膜炎的体征,通常已在当地医院反复用多种眼水治疗效果仍不好,这种情况下要考虑到药物毒性的眼表病变,一旦诊断明确，应立即停用相应的眼药水,只有这样,眼病才能得以根除.

1 眼表药物的毒副作用

1.1毒副作用

1.1.1过敏

过敏往往见于少数特殊体质的患者.眼表对于药物的过敏主要表现为迟发性过敏反应. 与过敏性结膜炎的机制完全不同,后者是I型超敏反应,大多数药物

导致的过敏反应是IV型迟发型细胞介导的超敏反应,主要发生在眼睑水平,引起变态反应性睑缘炎,睑皮炎.

1.1.2毒性

药物毒性表现是非特异性的, 极易于造成误诊, 临床上要注意. 因局部用药接触角膜和结膜,所以主要表现在结膜和角膜的改变.结膜表现为慢性乳头和滤泡增生,增厚和瘢痕化等.结膜乳头一般较细小,可同时出现在上、下睑结膜；结膜滤泡主要发生在下睑或下穹隆部结膜。在结膜乳头增生反应的基础上，可出现假类天疱疮和药物诱发的眼类天疱疮。前者往往单眼发病，表现为结膜炎性反应、瘢痕形成。当停用药物后，瘢痕即停止进展；后者结膜瘢痕继续发展。 一些患者长期使用抗青光眼眼药水出现了结膜下穹的变形、上皮下纤维化，因此，人们已经在怀疑滤过手术的失败与药源性纤维化有关。角膜的药物毒性轻度表现为角膜上皮点状糜烂，较重病例角膜知觉减退、上皮缺损及基质水肿浸润，重度病例角膜溃疡形成、前房积脓及内皮细胞损伤。

1.2常见的可引起眼表毒性的滴眼剂及其发病机制

常见的可引起角结膜毒性的药物包括:氨基糖苷类、氯霉素、碘苷( idoxuridine, IDU) 、阿糖腺苷、毛果芸香碱、β2受体阻滞剂、肾上腺素类、表面麻醉剂、防腐剂苯扎氯胺( benzalkonium chloride, BAC)及硫柳汞等。眼用抗菌药物种类很多,临床已广泛应用。众所周知,眼用抗菌药物中氨基糖苷类对角结膜上皮损害最明显,其毒性作用按庆大霉素、新霉素、妥布霉素依次降低。其作用机制可能与该类药物非选择性抑制细胞的蛋白合成有关。氟喹诺酮类药物治疗剂量对角结膜上皮损害小, 在这类药物中以氧氟沙星和诺氟沙星对角膜上皮毒性最大。长期应用氟喹诺酮类药物对角膜基质细胞增殖的抑制作用比氨基糖苷类明显,其作用机制可能是通过干扰线粒体DNA合成、诱导角膜基质细胞凋亡,从而延迟伤口愈合,严重者出现角膜穿孔。氯霉素可造成角膜上皮点状剥脱。长期应用抗青光眼类药物毛果芸香碱、β2受体阻滞剂及肾上腺素类药物易导致亚临床的结膜炎性反应,表现为结膜上皮内杯状细胞减少,巨噬细胞、淋巴细胞及成纤维细胞增加。药物毒性研究显示2%毛果芸香碱与兔角膜上皮细胞接触20 min后,可使上皮细胞微绒毛减少,胞膜皱缩。0.1%地匹福林可使角膜上皮异常增生。连续使用抗青光眼药3年以上者可出现下穹隆结膜缩短,并影响滤过手术的疗效。表面麻醉剂对眼表的毒性作用主要表现为延迟角膜上皮和基质伤口的愈合。其毒性作用与所用麻醉药类别、药物的浓度及作用时间有关。单剂量使用表面麻醉剂通常对眼表无毒性,当滥用麻醉剂时可出现角膜基质炎、角膜浸润、水肿和狄氏膜皱折。

1.3药物毒性眼表疾病的危险因素

l 泪液分泌减少、泪液清除率降低

干眼（点眼液滞留于眼表面，无足够泪液稀释）

l 长期使用点眼

随着累积点眼时间的增加，眼表损伤加重

l 同时联合使用多种药物点眼

毒性反应出现更早更重、药物之间相加或相乘作用

l 角膜知觉减退、上皮细胞有丝分裂能力低下

缺乏创伤愈合所需要的神经因子。持续性角膜上皮缺损、角膜移植术后、LASIK术后

l 角膜上皮屏障功能降低

角膜上皮粘附力差，（基底膜复合体结构异常）糖尿病、长期应用药物毒性较强的滴眼液

l 原发角膜上皮病变

2 药物毒性眼表病变的诊断

l 明确的长期眼局部用药史 (抗病毒药、消炎痛类非甾体抗炎药、抗菌素、含防腐剂的人工泪液、激素)

l 最常见误诊为病毒性角膜炎、慢性结膜炎

l 多数病程中出现病情反复现象

l 眼部特点：

眼表上皮及泪膜广泛受损

眼表广泛炎症

眼表改变不能用原发病解释

严重者：前房积脓、难治性干眼、角膜缘干细胞功能障碍、角膜内皮细胞功能障碍

3 药物毒性眼表病变的治疗：

1、停用或减少所有眼表毒性药物（必要时可改用全用药治疗原发病）

2、抑制眼表炎症（低浓度激素、免疫抑制剂、羊膜提取液）

3、不含防腐剂人工泪液

l 主要预后相关因素：

使用眼表毒性药物累计量、累计时间

原眼表泪膜功能状态

原发病

4 眼表的合理用药

1)合理用药，勿让治病成“致病”

2)临床合理用药，在药物的治疗作用和毒副作用之间寻找平衡点

l.1 首要的是早期全面正确的诊断和治疗原发疾病

l.2 避免盲目用药,减少用药次数和持续时间

l.3 尽量使用不含防腐剂的药物,或选择含低毒性防腐剂、可分解防腐剂的药品.

l.4 一旦诊断为药物毒性眼表病变,立刻停药.