鼻咽癌放射治疗和生存质量评估及进展

鼻咽癌是我国南方地区比较常见的头颈部恶性肿瘤，鼻咽癌明确诊断后的主要治疗手段为放射治疗，尽管随着放疗技术的进步，鼻咽癌的疗效已有显著提高，5年总生存率已经达到80%以上，但放疗后的远期副作用的处理与预防仍然面临一个不可逾越的难题。作者于2005年初将调强放疗（IMRT）技术用于临床鼻咽癌治疗，积累了丰富经验，现在我们科室（浙江大学医学院附属二院肿瘤放疗）几乎所有鼻咽癌病例均接受调强放疗，严重口干发生率减少，张口困难、颈部活动受限和放射性骨髓炎已经很少见。鼻咽癌的临床分期、放疗技术、放化疗和靶向治疗对局部晚期患者的价值，放疗对患者生存质量有何影响，先进放疗技术下的生存质量益处？这些都是广大患者和医务工作者十分关心的问题。现结合鼻咽癌治疗进展简述如下：

1. 鼻咽癌2008分期方案开始普及 ↓

鼻咽癌2008分期成鼻咽癌发展的促动力。鼻咽癌2008分期的最大突破在于确立了磁共振成像（MRI）作为分期的首要手段，而全国使用统一的MRI扫描规范和报告模板，将利于缩短各单位鼻咽癌诊断水平的差距，最终提高整体水平； 依据MRI进行分期，可能在治疗策略的制定和放疗靶区勾画两方面对疗效产生影响；自2008分期得到修订后，国内鼻咽癌分期相关研究空前活跃，主要集中在对新分期的验证、新分期与’92分期的对比、MRI对于分期的作用等方面。

2. 分期指导下的鼻咽癌治疗策略

⑴ T1～2期：外照射放疗是否已足够↓

T1/2期鼻咽癌在外照射后接受计划性腔内放疗可获满意的局部控制率；近距离治疗追量可大大减少外照射剂量，这与患者生活质量关系密切。

⑵ T3-4N2 及以上期别鼻咽癌放化疗研究进展

T3-4N2 及以上期别需要采取同步放化疗+辅助化疗意见一致。放化疗研究的挑战依然存在，包括如何权衡化疗真正益处，以尽可能减少其带来的副作用等。①调强放疗（IMRT）时代放化疗策略的制定；②诱导化疗+同步放化疗对比同步放化疗+辅助化疗；③·同步放化疗+辅助化疗对比同步放化疗；④诱导化疗、辅助化疗的价值；

3. 鼻咽癌患者生存质量相关内容↓

生存质量评价已成为疗效评估的重要指标，目前国内外尚缺乏量化评估适形调强放疗（IMRT）后鼻咽癌患者生存质量及其随时间变化的研究；临床研究表明：IMRT技术可减轻鼻咽癌放疗后无瘤生存患者的口干、张口困难、颈部活动受限、进食吞咽困难等放疗后副作用，值得进一步推广。了解和预防鼻咽癌放疗后远期副作用极其重要，鼻咽癌放疗后远期副作用的处理重在预防，内容包括：

① 放射性脊髓损伤的预防与处理

对于常规分割放疗，预防放射性脊髓损伤，关键是在治疗计划设计时技术上要保证脊髓处于公认耐受剂量以下，当脊髓最大剂量限制为等效单次剂量13 Gy或20 Gy分3次照射时，脊髓病的发生率<1%。放射性脊髓炎的主要处理手段是皮质激素；甲泼尼龙是放射性脊髓损伤的最常用药物；同时，要求病人在放疗结束6月内避免做过激的低头动作。

② 放射性脑损伤的预防与处理

计划设计时要避免脑部高剂量照射，治疗包括改善脑循环、脑代谢复活剂和脑保护药物。

③ 放射性吞咽功能损伤的预防与处理

鼻咽癌放疗后吞咽困难和呛咳不可逆，尚无有效治疗；吸入性肺炎（误吸引起）是鼻咽癌放疗后主要死因之一；食道入口5.0 cm的平均剂量<60 Gy或可减少吞咽困难的发生。

④ 放射性听力损伤的预防与处理

鼻咽癌放疗后的听力下降有相当一部分是神经感音性听力丧失；对于常规分割放疗，将内耳区平均放射剂量应限制在≤45 Gy（更保守估计≤35 Gy）可以降低感音性耳聋发生率。

⑤ 放射性视力损伤的预防与处理

分次剂量≈1.8 Gy、总照射剂量>60 Gy或单次剂量>12 Gy可显著增加视神经和视交叉损伤的危险；分割照射总剂量<8 Gy时不会产生明显可见的晶体混浊。