单孔腹腔镜手术

随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术(scarless surgery)已成为人们研究的新热点。其基本入路是经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)和经脐单切口腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery, SILS)。NOTES是通过自然腔道(胃、结直肠或阴道)的切口、将软性内镜置入腹腔进行手术，从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻和更加微创、美观的效果，然而，由于NOTES技术难度较高，时间和金钱大量投入，存在腹腔感染和脏器穿刺孔漏的风险，至今尚无客观证据表明其安全性、伦理认可程度和费效比等方面具有优势，其结果仍差强人意，所以，NOTES尚未得到广泛认可，特别在小儿还未见临床应用。同NOTES相比，SILS不存在胃或结肠穿刺孔关闭的技术困难、以及内脏穿刺孔漏带来的腹腔污染的可能，几乎可以避免目前NOTES技术存在的所有问题，而且技术难度大为降低，便于推广应用；同时除脐部皱褶处外，腹壁几乎无可见的手术瘢痕，完全可以达到NOTES技术所带来的腹壁美容效果；用5mm腹腔镜代替NOTES技术所需要使用的内镜，可以很好的解决内镜下正位图像难以控制的问题，得到与平时腹腔镜操作时同样的手术视野，术野光亮度和图像清晰度比软性内镜大为增强。由于无须使用庞大、繁杂的内镜设备，节省了手术室的空间和医院的设备成本；由于使用普通腹腔镜手术器械，更适合腹腔镜外科医师的操作习惯，使其操作难度和手术风险较NOTES大大降低，更容易被熟悉传统腔镜手术的医生所接受，因此，SILS在世界范围内已迅速引起广泛关注。天津市南开医院微创外科中心秦鸣放

SILS最常采用经脐这一胚胎时期的“自然腔道”入路进行手术，至今这种手术方法仍处于不断的探索和改进过程中，名称也五花八门。相关已有临床报道英文缩写及全称如下：

SILS Single Incision Laparoscopic Surgery

SPA Single Portal Access Surgery

LESS Laparoendoscopic Single-site Surgery

SPS Single Port Surgery

TUES Transumbilical Endoscopic Surgery

TULS Transumbilical Laparoscopic Surgery

NOTUS Natural Orifice Trans-umbilical Surgery

3S Single Site Surgery

E-NOTES Embryologic Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery

SAVES Single Access Video Endoscopic Surgery

1. 历史与现状

微创是外科学的一贯宗旨，也是外科界所追求的较高境界。秉承于此，外科手术经历了从传统的开腹手术到被誉为“第二次革命”的腹腔镜手术的过渡，目前正在经历从多孔腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术的演变。1969年，Wheeless^［1］首先开展了经脐腹腔镜输卵管结扎术，取得了令人满意的美容效果。1991年Pelosi等^［2］采用经脐单孔技术成功实施了子宫及双侧输卵管卵巢切除术，这是第1例单孔多脏器联合切除手术。1992年Pelosi等^［3］又首先报道25例单孔腹腔镜阑尾切除术。1997年Navarra等^［4］最早报道10例经脐单孔胆囊切除术。2002年Jacksan等^［5］首先报道单切口腹腔镜脑室腹腔分流术。2007年Cobellis等^［6］报道首例腹腔镜辅助小儿经脐单孔Meckel憩室切除术，Rane等^［7］首先报道经脐输尿管切开取石术。2007年Raman等^［8］最先报道经脐单切口腹腔镜肾切除术，包括1例肾透明细胞癌和2例良性无功能肾，该技术开始应用于恶性肿瘤的治疗。2008年Desai等^［9］首先报道经脐单孔肾盂成形术，Kaouk等^［10］报道儿童精索曲张静脉切除术；此外，经脐单孔腹腔镜技术还应用于供体肾切除术^［11］、袖套胃切除术^［12］、胃捆扎术^［13］、右半结肠切除术^［14］等。虽然目前SILS还处于探索发展阶段，但因为该术式经脐隐蔽切口美容效果明显、术后疼痛轻、康复快等优点，已经成为现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术。凭借这种优势，单孔腹腔镜手术已在腹部外科手术中占据一席之地，近两年已在脾切除^［15］、先天性巨结肠根治^［16］、膈疝修补^［17］、肾输尿管切除^［18］、肾部分切除^［19］等比较复杂的手术中得以应用，从而受到越来越多小儿外科医师的认同与家属的欢迎。

2．单切口通道——多个操作孔的套管^［20］

⑴SILS port 由泡沫橡胶材料制成带有三个小孔的套管，切口长度为20 mm，每个小孔可插入5～12 mm的内套管用于放入腹腔镜和操作器械，弹性很好，可有效避免漏气。

⑵Triport和Quadport 套管呈盘状，切口长度为15～25 mm，可同时置入1个12 mm器械和2～3个5 mm器械。此套管有自我调节装置，即使腹壁厚度达10 cm，亦可有效回缩，且与切口契合良好，避免漏气。

⑶多个小套管组合 将套管制成小管径和小封帽，通过脐部3个小切口放置，可插入1个5 mm和2个2.5 mm的腹腔镜和器械。通过缝合可将其与筋膜层固定，其橡胶活瓣可防止气体漏出。

⑷AirSeal套管呈锥形，相对较大，虽无活瓣，但因内径呈18～25 mm递增，故保障了稳定的气腹，并可有效排净烟雾。

⑸Gelport套管呈盘状，由内外环组成，切口长度为10～25 mm。Gelport具有数层抗菌防水防护膜，可防止气体漏出，且可同时插入3~5个器械，避免了因操作器械少，显露困难而必须采用缝线悬吊的问题。

3．常见小儿SILS

⑴疝内环结扎术：于脐孔插入3mm或5mm套管建立气腹，放入腹腔镜，镜下于内环体表处穿刺疝缝合针，先经内环内侧腹膜外潜行越过输精管入腹，预置结扎线，再沿内环外侧腹膜外潜行越过精索血管由腹膜穿刺孔入腹，钩挂预置结扎线牵出腹外，结扎于皮下完成内环高位结扎^［20］。

⑵阑尾切除术：经脐部三通道套管置入5mm腹腔镜探查。用抓钳牵引回盲部肠襻，寻找阑尾，如阑尾周围与腹壁有粘连，则用电凝钩予以分离，对于单纯性或慢性阑尾炎，可将阑尾经脐部切口牵引出腹腔外，在体外分离阑尾系膜，切除阑尾。化脓性阑尾炎可在腹内缝扎阑尾根部悬吊后，夹闭系膜血管，套扎、离断切除阑尾^［22］。

⑶胆囊切除术：切开脐部2cm进腹，置入三通道操作套管，建立气腹，置入5mm腹腔镜探查，另外两个操作通道中分别置入直径3mm或5mm半刚性抓钳和电凝钩，于右肋下穿入缝线用以牵引胆囊底，用电凝钩打开胆囊系膜前后层，充分游离胆囊管，用施夹器于胆囊管夹闭或结扎，将胆囊管离断。如遇较粗胆囊动脉，则置夹后电凝离断。将胆囊自肝床剥除，标本经脐部切口取出^［20］。

⑷Meckel憩室切除术：沿脐下缘做1.5cm弧形皮肤切口，于切口两侧各置入5mm套管，置入5mm腹腔镜，经脐部另一5mm套管置入普通腹腔镜器械探查腹腔，找到Meckel憩室钳夹，去除两个套管，切开筋膜入腹。将Meckel憩室提出腹外切除。此术式同样适应于小肠闭锁和肠重复畸形。

⑸脾切除术：切开脐部2cm进腹，置入三通道操作套管，建立气腹，置入5mm腹腔镜探查，另外两个操作通道中分别置入半刚性抓钳和超声刀，于剑突下置入1mm直径骨穿针拉钩用以推开左肝叶和胃大弯，用超声刀游离脾门血管，Hem-o-lok施夹器分别夹闭脾脏血管，将脾蒂离断。标本经脐部切口取出^［23］。

⑹经脐单孔腹腔镜监视下联合经肛门直肠内拖出次全结肠术：首先经脐中心切开穿置5mm Trocar放入腹腔镜，确定病变移行段；扩张肛门后牵开器梅花状牵开肛门，按Soave术式剥离直肠黏膜达腹膜返折水平夹闭肠腔，腹腔镜监视下于直肠肌鞘两侧壁分别穿置5mm Trocar进入盆腔作为操作通道，采用半刚性弯曲器械牵开结肠，依次超声刀处理切断乙状结肠、降结肠和横结肠系膜，游离回盲部及结肠肝曲韧带，根部离断右结肠血管，保留回结肠系膜向升结肠的血供，使结肠全部游离、升结肠翻转无张力，然后撤除直肠肌鞘的两个Trocar，斜形离断直肠肌鞘，切除后壁直肠肌鞘达齿线上1cm，腹腔镜监视下将游离结肠经肛门直肠内拖出体外次全切除，同时切除阑尾，保留升结肠12～15 cm，检查回结肠系膜无扭转、十二指肠无压迫且升结肠血运良好后，将升结肠断缘与直肠黏膜断缘斜形吻合。

⑺经脐单切口联合经阴穴乙状结肠代阴道成形术：经脐3cm切口放置多通道套管，插入腹腔镜和弯曲器械，腔镜下游离乙状结肠保留系膜血管，经阴穴放置12mm套管送入Endo-GIA离断直肠，经脐切口外置乙状结肠切取12～15 cm缝闭还纳入腹由阴穴隧道拖出成形阴道，再用圆形吻合器腹腔镜下钉合吻合结直肠。

⑻经脐单切口肾或肾上腺切除术

经脐缘或侧腰部2～3cm切口放置多通道套管，插入腔镜和弯曲器械，对肾上腺肿瘤实施肾上腺切除。需要肾切除，则游离后分别夹闭肾蒂血管和输尿管切除，防入标本袋，经切口切割取出。

4．SILS存在问题与展望

尽管NOTES在动物实验、临床研究、器械改进等方面取得长足进展，但毕竟技术难度与风险较大，设备和器械有待于改进，离临床实际应用还有距离。由于SILS技术难度大为降低，术后除脐部皱褶部位外亦无可见的手术瘢痕，因而成为替代NOTES技术的另一选择。

SILS存在的主要问题是在脐部周围狭小空间操作时的器械冲突，以及相对于常规腹腔镜手术技术难度较大，需要训练和适应过程。扩大SILS应用范围还需要改进器械和进一步研究。脐部外部冲突的另一来源是较大的腹腔镜摄像头和光纤，奥林巴斯公司将CCD置于5mm电子腹腔镜前端，光纤置于腹腔镜尾部，可以很好的解决腹腔镜与光纤引起的外部器械冲突问题。由于在腹腔内器械与镜管呈平行方向，视野会受到影响，操作难度有所增加。奥林巴斯公司电子腹腔镜镜管设计了转向功能，会使视野有所改进，使用可转向器械可望在一定程度上减轻操作难度。超声刀和吻合器的使用标志着扩大SILS应用范围成为可能。

值得指出的是，SILS毕竟是比普通腹腔镜手术难度大得多的技术。由于操作器械与腹腔镜几乎平行，需要有一个熟悉、适应的过程。在开展SILS手术初期，应该谨慎行事，选择比较容易操作的病例，积累一定经验后逐步扩大手术范围，有困难时及时中转常规腹腔镜手术。