“心部于表”之皮肤病临证应用举隅

1“心部于表”之理论渊薮

1.1经典注释

“心部于表”出自《素问·刺禁论》，原文根据传统哲学阴阳互根理念，概括出藏象学说的整体观，将五脏气机升降出入的特点归纳为“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”。

1.2历代医家注释摘录

隋代杨上善《黄帝内经太素》注云：“心者为火，在夏，居于太阳最上，故为表。”“心为五脏部主，故得称部。”

唐代王冰《补注黄帝内经素问》注云：“阳气主外，心象火也。”

明代马莳《素问注证发微》注云：“心属阳，居于鬲上，故心部在表；肾属阴，居于鬲下，故肾治于里。”

清代张琦《素问释义》云：“部者，统属之词。”清代张志聪《素问集注》云：“部，分也。”

清代姚止庵《素问经注节解》云：“心为牝脏，属阳而主表。凡诸动作，皆其所部署焉。”

日本学者森立之《素问考注》云：“心火阳气充足于皮肤，故心部于表也，部是分配部别之意。”

2笔者心悟

心部于表，藏象合一。故外在皮肤疾患征象既由内藏之心君，主统辖、治理。外在肌表病证之论治，便不能忽略从心阳化血、心气行血、心神调情三方面的杂合以治为基本举措。

2.1皮肤疾患辨证归心

《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”各种疼痛、皮肤瘙痒及脓疮等症，均应定位在心，属于心病。《素问·生气通天论》曰：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”

明代张介宾于《类经》亦所称“热甚则疮痛，热微则疮痒，心属火，其化热,故疮疡皆属于心也”。疼痛痒疮的发生多与脉道不利，血行失调有关。临床出现的疼痛疮痒症状，往往同时伴有心烦、舌红、脉数等症，多非外邪侵袭，而是脏腑气机紊乱所致，故治当清心宣透，旨在疏通少阴心经气机，散其郁热。

2.2皮肤疾患治疗必用归心经药物

皮肤疾患基本病机多为营卫失调，故应以调和营卫、温散表邪为治疗大法。如桂枝之辛温入心。辛则通达阳气走表，温则强壮阳气，入心经能通达血脉，辛温相合则补心阳、通血脉、调营卫之力尤专。故治疗皮肤疾患除用解表达邪药外，还宜选用辛温入心经之药，鼓动阳气，驱邪外出。如荆芥、防风、柴胡、白芷、葛根、桂枝等。

2.3皮肤疾患须服用静心安神药

皮肤疾患病人多伴用或痒或痛的不适感，从而出现神志不安的表现。比如心烦焦虑、急躁易怒、失眠多梦等症状。临证时可酌情运用滋养或者重镇安神药物，可有效的缓解患者皮肤疾病的进一步发展，控制临床表现。

3验案举例

3.1疱疹

徐某，女，63岁,家庭妇女，2013年7月15就诊。患者左腰部皮肤呈带状刺痛，起小水疤一月余，在某医院诊为“带状疮疹”，予龙胆泻肝丸、病毒唑等治疗2周，水疱基本消退，但皮肤刺痛未见明显改善，患处不可轻触。伴心烦、失眠、口苦，食欲尚可，大便偏干。视其患处皮肤颜色较暗，舌尖红、苔薄黄而腻，脉弦滑略数。证属心经郁热，皮表络脉阻滞不通。治拟清心宣透为法，药用：黄连6g,生地、丹皮、赤芍各12g，紫草、炒栀子、淡竹叶、桃仁、红花各12g，甘草6g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚各服l次。另以全蝎30g,研细末，每次以上述汤剂送服3g。7月25日再诊，皮肤刺痛消失，心烦、口苦等症亦除，唯患处皮肤残余少许色素沉着。

3.2痤疮

李某，女，25岁，学生。2013.12.31初诊。自诉5年前面部始发痤疮，遍服中西药不效，反随年龄增大似有加重趋势。现面部油腻，前额、两颊以及下颌处居多，后背亦有少量，皮损，色暗红，中有白色脓头，偶疼痛，不痒。经常熬夜，纳眠可。LMP：12.5，经行6天，色量可，少量血块，经期小腹坠痛。大便可，1次/日。舌苔、脉象：舌质紫，苔薄黄，舌体抖动。诊断：脂溢性痤疮(热郁血分，夹瘀)。方药：处理意见（药物治疗）：桃仁10g红花10g川牛膝20g月季花15g玫瑰花15g公英30g，地丁30g，黄连10g，大青叶15g，黄芩15g，枇杷叶15g，桑白皮15g，茯苓50g，薏苡仁50g，丹皮15g，赤芍15g，连翘30g，土炒白术20g，制香附10g，益母草10g，泽兰20g，鸡冠花15g，甘草6g。7付，水煎服。

3.3面斑

胡某，女，40岁。2014.8.16初诊。患者自诉10年来面斑，用“章飞一绝”后面斑消散，但至今未控制，纳眠可，大便秘结，2-3日/次，易急躁，lmp:7.22色可量少。舌苔、脉象：舌边尖红，苔白厚，脉弦滑有力。诊断：面斑（气滞血瘀）。方药：柴胡12g，炒枳实15g，白芍30g，赤芍15g，桃仁10g，红花15g，生地30g，菟丝子30g，川芎15g，当归30g，生白术30g，黑芝麻30g，桑叶15g，桑白皮15g，桔梗10g，杏仁10g，木贼草15g，制香附12g，薏苡仁60g，蝉衣10g，丹皮15g，鸡血藤20g，甘草10g。7付，水煎服。

4结语

“心部于表”的立论与古代解剖和哲学有关。古人解剖时发现，心居胸中，两翼有肺辅佐，并与下面腹腔其他脏腑相连。由此通过对天地自然、文化及社会体制的取象类比，采用象思维的思辨方法逐渐使“心”的概念脱离其实体，向功能化演变，《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”突出了心为身之主宰的涵义。古代医家还将古代系统研究事物的五行哲学理论引入医学，以五行论五脏，分析生命活动规律，从而有了气化的五脏，其中心属火，为火脏。

“心部于表”的实质是心在气化活动中，具有主上、主外的特性，作用于表，并且表现出火热的性质。这里的“表”应包括中医组织学所指的皮肤、肌肉、经络等。

以蠡测海，以管窥天。仅借以“心部于表之皮肤病临证应用”来讲明作为“君主之官”的心，在诸多疾病的防治中的地位犹如一国之君，一家之主。

参考文献

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[3]王和平，王闯，闫景东，等.浅谈从“温心阳”论治皮肤病[J].中医药学报.2014，42（4）：136-137.