分化型甲状腺癌的治疗概述

分化型甲状腺癌的主要治疗方式为手术，然后根据需要进行放射性碘治疗，以及甲状腺激素抑制治疗。在接受初始手术后，甲状腺癌患者通常由擅长该病的内分泌科医生治疗。

分类—甲状腺滤泡上皮细胞来源的癌症可分为3类：

●乳头状癌–85%

●滤泡状癌–12%

●未分化癌–小于3%

乳头状与滤泡状癌被认为是分化型癌，尽管存在多种生物学差异，但其治疗方法往往相似。

其他甲状腺恶性疾病包括甲状腺髓样癌(medullary thyroid cancer, MTC)和原发性甲状腺淋巴瘤；其中MTC可为家族性疾病，可以是2型多发性内分泌腺肿瘤(multiple endocrine neoplasia type 2, MEN2)综合征的表现，也可以为单纯性家族性MTC。可转移至甲状腺的癌症包括乳腺癌、结肠癌、肾癌和黑素瘤。

手术治疗—手术是分化型甲状腺癌患者的主要治疗方法。术前超声检查对计划手术操作非常重要。在目前缺乏前瞻性试验的情况下，有关最佳手术治疗方式的结论都是基于回顾性分析和专家共识意见。

在初始手术后，甲状腺癌患者通常由擅长该病的内分泌科医生治疗。

术前影像学检查—所有患者术前都应接受超声检查，评估颈中央区和颈侧方淋巴结，从而计划手术操作。除常规术前颈部超声检查外，有局部晚期病变的患者还应接受其他影像学检查。术前影像学检查对确定手术方式的作用将单独总结。

手术方式—手术是分化型甲状腺癌患者的主要治疗方法。应由经验丰富的甲状腺外科医生施行手术，从而最大程度地降低甲状旁腺功能减退和喉返神经(recurrent laryngeal nerve, RLN)损伤的风险。一项研究显示，如果由每年至少进行25例甲状腺切除术的外科医师实施手术，并发症发生率更低。

手术方式取决于疾病程度(如，原发肿瘤大小，是否存在甲状腺外侵犯或淋巴结转移)、患者年龄和是否有共存疾病。

●肿瘤<1cm且无甲状腺外侵犯及淋巴结转移–对单侧甲状腺内直径<1cm的分化型甲状腺癌计划手术治疗时，首选单侧甲状腺腺叶切除术，除非有切除对侧甲状腺腺叶的明确指征，如对侧腺叶中有临床明显的甲状腺癌，头颈部辐射既往史，甲状腺癌强家族史，或是会造成随访困难的影像学异常。

●肿瘤为1-4cm且无甲状腺外侵犯及淋巴结转移–对于直径在1-4cm的甲状腺内肿瘤，初始手术操作可选择甲状腺全切术或甲状腺腺叶切除术。可能选择甲状腺全切术的原因有：患者意愿，超声检查显示对侧腺叶异常(对侧腺叶有结节、甲状腺炎，或可能造成随访困难的非特异性淋巴结肿大)，或治疗团队认为放射性碘作为辅助疗法可能有益或是有助于随访。

●肿瘤≥4cm、有甲状腺外侵犯或有转移–如果原发肿瘤直径≥4cm，有肿瘤侵犯甲状腺外，或有淋巴结/远处转移，推荐行甲状腺全切术。

●任意肿瘤大小且有儿童期头颈部放疗史–有头颈部电离辐射暴露史的所有甲状腺癌患者也应行甲状腺全切术，因为这类患者行范围较小的手术时肿瘤复发率高。

●多灶性微小乳头状癌(少于5个病灶)–对于病理报告随后显示存在少于5个病灶的多灶性微小乳头状癌患者，可进行单侧腺叶切除术联合峡部切除术。

●多灶性微小乳头状癌(大于5个病灶)–若术前发现多灶性乳头状癌，尤其是怀疑有大量微小癌时(如，5个以上病灶，尤其是病灶大小为8-9mm)，我们更倾向于进行甲状腺全切术。

对于初始手术方式为腺叶切除术，病理报告显示为多灶性微小乳头状癌且病灶数量大于5个(尤其是病灶大小为8-9mm)的患者，我们通常会安排患者进行完全甲状腺切除术。

术后甲状腺激素—行甲状腺手术后，除接受腺叶切除术的特定低风险患者外，所有患者都需要使用T4进行甲状腺激素治疗，以替代正常的激素产生和/或抑制肿瘤再生长。

●腺叶切除术–对于初始手术为腺叶切除术的低风险患者，我们不会在术后立即开始使用甲状腺激素(T4)治疗，除非患者有桥本甲状腺炎并且术后促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)水平为正常高值。对于这类低风险患者，我们会在术后6周测定血清TSH水平，并根据TSH水平和术后疾病状态评估来决定是否需要使用T4。

●甲状腺全切术–对于初始手术为甲状腺全切术的患者，甲状腺激素治疗的初始剂量和类型T4或T3取决于需要放射性碘扫描/消融的可能性以及放射性碘扫描的准备方式。这些需要根据持续性/复发性疾病的估计风险来决定。在术后早期，可能无法得到完整的临床病理学结果来完全估计该风险，临床医生可能需要在术后4-6周调整用法用量。

以下患者可在术后立即开始使用T4，剂量通常为1.6-2μg/(kg·d)：

•不太可能需要放射性碘扫描或消融的ATA低风险和中等风险患者。

•特定的ATA中等风险和高风险患者，且其放射性碘扫描和消融通过重组人TSH(recombinant human TSH, rhTSH，促甲状腺素α)完成。

特定的中等风险和高风险患者使用的药物剂量更高，并需要根据年龄和其他共存疾病进行调整。术后4-6周测定TSH值，并根据需要调整药物剂量以达到目标TSH水平。初始TSH目标值由复发风险而定，该风险取决于临床病理学结果和术后甲状腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)水平。

长期TSH目标值由初始治疗的结构性和生化应答决定，这种应答通过持续评估和风险分层确定。

•对于将要通过甲状腺激素撤退法来完成放射性碘扫描和消融的患者(通常是ATA高风险患者)，可在术后开始使用T3(25μg，一日2-3次)进行短期甲状腺激素替代疗法。2-3周后停用T3，一旦患者血清TSH浓度高于25-30mU/L则行影像学检查。

另一种方法是不给予任何甲状腺激素治疗，直到患者血清TSH浓度超过30mU/L。

初步风险分层—术后应评估是否存在持续性疾病以及疾病的复发风险，从而确定是否需要其他治疗，特别是放射性碘治疗。

术后评估—我们通常在甲状腺切除术或腺叶切除术后4-6周左右测定血清TSH和非刺激状态下血清Tg水平，以更好地确定术后疾病状态。

虽然我们同意ATA指南的意见，认为在术后4-6周的刺激或非刺激状态下Tg最佳临界值还没有明确，但我们预计非刺激状态下Tg范围如下：

●甲状腺全切术后，Tg<5ng/mL

●甲状腺腺叶切除术后，Tg<30ng/mL

血清Tg值超过上述界限时，应再次评估初始手术的完全性，通常采用颈部超声评估，并考虑持续存在转移性疾病的可性能。

在残余组织消融、辅助性放射性碘治疗，或是转移性甲状腺癌的放射性碘治疗前，行诊断性(放射性碘治疗前)全身扫描定位持续性病变的情况较少。在手术和颈部超声无法确定残余病变范围时，以及存在残余病变可能会改变放射性碘治疗或其使用剂量的决策时，可采用诊断性全身扫描。然而，由于几乎所有患者都存在甲状腺残余组织，我们的方法是不进行放射性碘治疗前的诊断性扫描，而是使用经验性的治疗剂量碘131进行治疗(根据手术和超声结果)，并仅进行放射性碘治疗后扫描来确定摄取部位。

风险分层—各个病例的临床病理学特征对于提供预后信息很重要。由于甲状腺癌TNM分期系统是根据疾病特异性死亡率进行风险分层的，可能无法准确预测复发/持续存在的风险，我们采用TNM分期来估计死亡率，并用ATA风险分层系统来估计复发风险。

●TNM分期系统–正式的病变分期是根据美国癌症联合会(American Joint Commission on Cancer, AJCC)分期方案中各项TNM条款进行。

●ATA风险分层系统–我们使用ATA初步风险分层系统来估计持续性/复发性病变的风险。主要根据临床病理学表现，该系统将复发风险分为低风险(局限于甲状腺的乳头状癌)、中等风险(有区域转移、更具侵袭性的组织学类型、甲状腺外侵犯或血管浸润)或高风险(肉眼可见的甲状腺外侵犯、远处转移或术后血清Tg值提示有远处转移)。但低、中、高这三类不同的复发风险之间是延续性的。改良版本的风险分层系统还纳入了其他影响预后的变量(如，淋巴结受累范围、滤泡性甲状腺癌中血管侵犯的程度)，但这些变量尚未经过严格评估。

血清特异性分子表达谱(如BRAF、TERT)可用于预测甲状腺外侵犯、淋巴结转移，甚至是远处转移的风险。虽然这些观察结果还需一步验证，但原发肿瘤的特异性分子谱可能具有重要的预后价值，可整合到风险分层系统中。

虽然初步风险分层系统可用于指导初始治疗性和诊断性随访决策，但也应认识到，随着随访期间新数据的不断累积，可能需要对最初的风险评估进行调整。

根据风险分层采取的后续治疗—术后治疗包括：对大多数患者进行甲状腺激素抑制治疗，对高风险和特定中等风险患者进行放射性碘治疗。术后治疗取决于复发性/持续性病变的风险。

甲状腺激素抑制治疗—初始甲状腺切除术后，无论是否进行放射性碘治疗，大多数患者都需接受甲状腺激素治疗，以预防甲状腺功能减退症并最大程度减少TSH对肿瘤生长的潜在刺激。

关于初始甲状腺激素抑制治疗的方法，我们根据疾病复发风险来决定：

●ATA低风险–对于接受了甲状腺切除术的低风险患者，如果可检测到血清Tg水平(无论是否进行残余组织消融)，则血清TSH最初可维持在0.1-0.5mU/L之间。对于接受了甲状腺切除术且血清Tg水平无法检测到(无论是否进行残余组织消融)的低风险患者或接受了腺叶切除术的低风险患者，可将TSH维持在参考范围中低段水平(0.5-2.0mU/L)。在后一类患者中，如果其能够将TSH维持在上述范围，则可能没有必要采取甲状腺激素治疗。

●ATA中等风险–中等风险疾病患者的血清TSH水平最初可维持在0.1-0.5mU/L之间。

●ATA中等或高风险–高风险疾病患者的血清TSH水平最初应维持低于0.1mU/L。

若存在心脏病或骨密度低，则可能需使用较小剂量的T4减轻TSH抑制。对于治疗反应极好的中等风险患者，也可减少药物剂量，使TSH升至正常范围内。

有假说认为，所有分化型甲状腺癌患者降低血清TSH的浓度至正常范围以下可减少发病率和死亡率，这尚未得到证，但至少有1项研究表明，当随访中血清TSH浓度低至无法检出时，患者的无复发生存期有所改善。另一项多中心前瞻性肿瘤登记项目的报告显示，对于高风险乳头状癌患者，较大程度地抑制TSH与无进展生存期改善有关。该肿瘤登记项目的随访报告表明，大幅降低TSH水平可改善高风险分化型甲状腺癌患者的总体生存期，而较轻度抑制TSH水平也可使有中等风险特征的患者(例如，在诊断时<45岁且原发性肿瘤>4cm或肉眼可见甲状腺外侵犯的患者，以及在诊断时>45岁且存在1-4cm原发性肿瘤、多灶性肿瘤或显微镜下甲状腺外浸润的患者)获得极佳结局。

另一方面，一项随机试验纳入了433例日本甲状腺乳头状癌患者，对抑制治疗和替代治疗进行了比较，两组患者达到的平均TSH水平分别为0.07mU/L和3.19mU/L，两组间无病5年生存率、复发率和复发部位无显著差异。然而，这项研究的数据可能不具普遍适用性，因为大部分参与者接受了腺叶切除术和预防性颈中央区清扫术，某些患者接受了预防性颈侧方清扫术，而多数西方国家并不进行上述类型的手术。

结合上述发现和T4治疗过于激进的风险(包括可能引起骨丢失加速、心房颤动和心功能不全)，根据疾病程度和复发的可能性来个体化确定T4剂量很重要。这些决策部分可依据TNM分期系统联合拟定的ATA复发风险系统。

放射性碘治疗—对于分化型甲状腺癌患者，在甲状腺切除术后，可采用放射性碘治疗来消融残余的正常甲状腺组织(残余组织消融术)、为亚临床微转移病变提供辅助治疗，和/或为临床明显的残余性或转移性甲状腺癌提供治疗。

是否采用放射性碘治疗取决于疾病复发/持续存在的风险。

对于高风险患者和特定的中等风险患者，其中特定的中等风险患者是根据具体肿瘤特征确定(如，甲状腺周围软组织显微镜下浸润、有临床意义的甲状腺床外淋巴结转移，或其他较高风险特征)，在甲状腺全切术后我们会常规给予放射性碘。

●ATA低风险疾病–在没有证据表明对无病生存期或疾病复发有益的情况下，对于低风险疾病患者，我们不常规使用放射性碘进行残余组织消融，尤其是直径<1cm的单个肿瘤病灶且无其他高风险特征患者，或者是有多个癌病灶但直径均<1cm且无其他高风险特征的患者，即使是有少量区域性淋巴结转移(少于5个淋巴结，且直径小于2mm)时仍然如此。

●ATA中等风险疾病–我们建议对特定中等风险患者进行术后放射性碘消融，包括有甲状腺周围软组织显微镜下浸润的患者、有临床意义的甲状腺床外淋巴结转移者、有血管侵犯者，或是有更具侵袭性的组织学亚型(如，高细胞型、柱状细胞型、岛状型，或低分化组织学类型)的患者。

●ATA高风险疾病–我们推荐高风险疾病患者接受术后放射性碘消融治疗，包括有远处转移、肉眼可见肿瘤浸润，和/或肿瘤切除不完全伴肉眼可见残余病变的患者。

辅助治疗的作用—在行肉眼下完全性手术切除后，可使用外照射(external beam radiotherapy, EBRT)作为辅助治疗来预防复发，特别是对于手术时有肉眼可见甲状腺外侵犯的年龄较大患者，或是有广泛性病变和不良组织学特征(如，岛状型或分化不良的组织学类型)的特定较年轻患者，这类患者的病变在切除后仍有很大可能存在残余的显微镜下病变。此专题将单独详细总结。

监测治疗反应—监测方案根据患者的ATA复发风险和每次随访就诊时对治疗反应的评估结果而定。这一策略与ATA关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌患者的治疗指南一致。

动态风险分层—虽然初步分期系统可用于指导初步的治疗性和诊断性随访决策，但应注意的是，随着随访期间新数据的不断累积，可能需要调整最初的风险评估。在实际工作中，我们会在每次随访就诊时对患者进行重新分层，所用再分类系统重点是每例患者对治疗的反应。治疗反应主要通过超声和血清Tg测定来评估。

按照最初的构想，临床结局反映的是患者在最初2年随访期间对初始治疗的最佳反应，但现在被用于描述在随访期间任一时间点的临床状态。

在每次随访就诊时，患者被归入以下临床结局中的一种：

●反应极好–没有病变的临床、生化或结构证据。

●生化不完全反应–无可定位病变的情况下，Tg值异常或Tg抗体值升高。

●结构不完全反应–持续存在或新发现的局部区域/远处转移。

●不确定性反应–存在不能被明确归类为良性或恶性的非特异性生化或结构发现。包括抗Tg抗体水平稳定或下降，且没有确定的结构性病变证据。

反应类型的准确界定取决于初始治疗的程度。

每次随访就诊时对患者进行重新分类可使临床医生调整正在实施的治疗推荐，以符合当前临床状态，而不是一直沿用根据初始风险分层评估结果推荐的治疗。

第1年的初始监测—在甲状腺切除术或腺叶切除术后第1年，为了发现可能的持续性/复发性病变，我们会监测以下内容：

●颈部超声检查

●TSH

●甲状腺激素抑制状态下的血清Tg水平

第1年时，通常每3-6个月检测1次甲状腺激素抑制状态下的血清Tg水平，并根据初始的风险评估，每6-12个月进行1次超声检查。

通常仅在以下情况进行其他影像学检查，即横断面或功能显像(如MRI、CT、FDG-PET)：

●对治疗通常有生化或结构不完全反应的ATA高风险患者。

●在随访第1年对治疗有结构或生化不完全反应的ATA低/中等风险患者。

这类患者需要接受进一步评估以发现残余病变，并考虑加入其他治疗。一般情况下，如果通过体格检查或超声诊断发现的颈部淋巴结中有肉眼可见残留病变(结构不完全反应)，则应行细针抽吸活检(fine needle aspiration, FNA)确认，并考虑行手术切除。

诊断性全身放射性碘扫描对随访较高风险患者仍有一定作用。

血清Tg检测—血清Tg水平用于监测分化型甲状腺癌患者初始治疗后是否有持续性或复发性病变，其中初始治疗是联合或不联合放射性碘消融的腺叶切除术/甲状腺切除术。

在分化型甲状腺癌治疗后的第1年，我们每3-6个月测量1次甲状腺激素抑制状态下的血清Tg和Tg抗体。连续测定Tg应采用相同的测定法。优选功能敏感性为0.05-0.1mg/mL的测定法。约25%的甲状腺癌患者在最初会出现抗Tg抗体，存在此抗体可干扰所有测定法的Tg测定。因此，每次测量血清Tg时，我们也会测量抗Tg抗体，且每次采用相同的测定方法。

可在使用抑制剂量的甲状腺激素(TSH抑制)的情况下或在TSH刺激状态下(甲状腺激素撤退后或使用rhTSH)后，测量血清Tg。对于没有接受放射性碘消融残余甲状腺的ATA低风险患者，或在抑制状态下可测到Tg(即有治疗不完全生化反应证据)的ATA中等/高风险患者，通常没有必要测量刺激状态下的Tg。对于抑制状态下无法检测出Tg的ATA中等和高风险患者，刺激状态下的Tg值不仅有助于证实治疗反应极好，也有助于发现存在持续性/复发性病变。

采用更新、更敏感的Tg测定法(功能敏感性<0.05mg/mL)，血清Tg浓度与rhTSH刺激时测得的Tg浓度具有相关性，因此可能降低对rhTSH刺激下进行Tg检测的需求。

甲状腺切除术联合碘131消融—对于接受了甲状腺全切术和残余组织放射性碘消融的患者，治疗反应极好是指非刺激状态下Tg<0.2ng/mL(或TSH刺激下Tg<1ng/mL)。

甲状腺切除术不联合碘131消融—对于接受了甲状腺全切术或近全切术而没有行放射性碘消融的患者，治疗反应极好是指非刺激状态下Tg<0.2ng/mL(或TSH刺激下Tg<2ng/mL)。这类患者的血清Tg水平可能难以解读，因为需要视残余甲状腺组织的大小而定。很多患者的基础Tg水平(<0.2ng/mL)的确检测不出，但应检测这类患者的基础血清Tg(同时检测抗Tg抗体)，因为若检测值随时间不断升高，应怀疑甲状腺组织生长或甲状腺癌。

甲状腺腺叶切除术—接受了甲状腺腺叶切除术的患者也应定期测定血清Tg水平。尽管还没有确定区分正常残余甲状腺组织与持续性/复发性甲状腺癌的具体标准，但大多数治疗反应极好患者的血清Tg水平应<30ng/mL。检测值随时间而升高则应怀疑甲状腺癌或正常甲状腺组织生长。

Tg抗体—如果抗Tg抗体阳性，不能仅根据血清Tg水平作为甲状腺切除术联合残余正常甲状腺组织消融后检测持续性或复发性肿瘤的标志。然而，与抗Tg抗体阴性患者一样，我们也对抗Tg抗体阳性的患者检测血清Tg和抗Tg抗体，因为Tg抗体升高伴或不伴相应的血清Tg升高可预示疾病复发，而其滴度显著下降则提示将来复发的可能性小。

对于抗Tg抗体持续阳性的高风险患者，除颈部超声外，可能还需要其他影像学检查来确定是否有结构性病变，包括颈部和胸部CT和/或PET-CT。

影像学检查—依据风险评估结果，每6-12个月进行1次颈部超声检查。超声对识别颈部恶性淋巴结尤其有用，此处是甲状腺乳头状癌复发最常见的部位。最符合恶性病变的超声下淋巴结特征是：囊状外观、微小钙化、正常的脂肪门消失以及周围血管化。

如果有复发的生化或超声证据，可能需要进行其他检查来明确病变部位，包括诊断性全身扫描(低碘饮食伴TSH刺激时的放射性碘成像)、CT或MRI、骨骼X线检查或骨骼放射性核素显像。对于有远处转移证据的患者，FDG-PET扫描可能提供有用的预后信息。一项纳入125例分化良好的甲状腺癌患者的研究对此进行了阐述，这些患者接受了FDG-PET扫描，大量组织对FDG的摄取与生存情况差之间存在相关性，其预测结局的能力优于放射碘摄取。

在大多数研究中，进行FDG-PET扫描前未停止T4治疗；但一项小型研究中，治疗停止后发现了更多的病灶。在FDG-PET扫描前使用rhTSH可显著增加病变的检出数量，但因为真阳性病变而使治疗改变的情况并不多见，在一项纳入63例患者的研究中为6%。

FDG-PET可作为碘131扫描的补充。一项研究纳入239例有转移瘤且Tg值高的患者，发现FDG-PET的敏感性为49%，碘131的敏感性为50%，二者联合的敏感性为90%。FDG-PET更可能在碘131阴性的患者中为阳性。

诊断性全身扫描—对于随访有持续性病变高或中等风险(伴有较高风险特征)的患者，诊断性全身放射性碘扫描可能有作用。然而，ATA的指南认为：对于低和中等风险(伴有较低风险特征)患者，在放射碘消融治疗后1年无需行常规诊断性全身扫描的随访，我们同意这一观点。

两项研究显示，如果rhTSH刺激下血清Tg低于2ng/mL，则没有必要行全身扫描，但另一项研究不这样认为。还有一项研究报道认为，相比仅单独行rhTSH激发下的Tg测定或联合放射性碘扫描，rhTSH激发下的Tg测定联合颈部超声的预测价值更大。

当行诊断性放射性碘扫描时，如果需进一步使用放射性碘治疗的可能性较低，我们建议在使用rhTSH刺激的条件下进行放射碘扫描。如果需进一步放射性碘治疗的可能性很大(高风险患者)，优选甲状腺激素撤退法。

第1年之后的持续监测—根据第1-2年随访期间对个体患者治疗反应评估的结果，来指导持续随访(颈部超声、血清Tg)。大多数分化型甲状腺癌的复发发生在首次治疗后的5年内，但也可能在数年甚至数十年后复发，甲状腺乳头状癌患者尤为如此。

每年及每次调整T4剂量后6-8周应检测血清TSH。虽然结构不完全反应患者的血清TSH应维持在<0.1mU/L，但治疗反应更好的患者目标TSH值可适当升高。例如：

●对于最初表现为高风险疾病，但对治疗的临床反应为极好或不确定的患者，可将TSH目标值设定为0.1-0.5mU/L并最长持续5年，此后的抑制水平可进一步放宽(并持续监测复发情况)。

●对于最初表现为低风险疾病，且对治疗的临床反应为极好的患者，可将TSH目标值设定为0.5-2mU/L。

●对于生化反应不完全的患者，血清TSH水平应维持在0.1-0.5mU/L。

持续性或复发性病变的治疗—颈部复发性肿瘤可通过临床检查或血清Tg浓度升高被发现，但超声检查是最敏感的定位技术。

微小病变—手术切除通常是有临床意义的小体积转移性病变的初始治疗，例如颈部中央区淋巴结直径至少>0.8cm，或较大的颈侧区淋巴结(>1.5-2cm)，尤其是当肿瘤不断增大(任一轴线增加>3-5mm)或FDG-PET显著阳性[标准摄取值(standardized uptake value, SUV)5-10)]时。然而，我们也承认，就改善总体生存情况而言，对颈部中央区或侧区小病灶进行积极的手术切除并没有已证实的获益。因此，对于存在可能稳定的小体积病变患者，如果要实施手术切除，重要的一点是确保低水平肿瘤持续存在的风险要超过手术切除风险。

虽然术后很多患者的血清Tg仍处于可检出的水平，提示微小病变持续存在，但术前超声引导下放置钩针和/或术中超声可能有助于引导手术。

术后通常会再次评估临床状态，血清Tg水平测定是必检项目，放射性碘扫描是可选项目，存在持续性放射性碘摄取时行放射性碘治疗。然而，如果患者在术前进行过rhTSH(促甲状腺素α)激发的放射碘扫描，或肉眼可见的复发性病变在术前不可聚集碘，术后成像和放射性碘治疗可能没有作用。FDG亲和力高(FDG-PET扫描阳性)的复发性病变不大可能对放射性碘治疗有反应，即使是使用高剂量的放射性碘。

广泛性病变—甲状腺床内复发可能会伴软组织、喉部、气管或食管的浸润，可能需行更广泛的切除；使用对比增强CT或MRI可能对检测出这类局部扩大性病变有价值。

对于在长期随访期间发生远处转移的患者，其治疗方法与在初始治疗时就发现转移的患者相似，但这类患者采用放射性碘治疗效果可能较差。

治疗复发性/转移性病变的其他选择包括：

●如果扫描证实可摄取碘，进行放射性碘治疗

●全身性化疗(如，激酶抑制剂)。

●外照射

●对颈部淋巴结转移瘤采用经皮乙醇注射治疗

●颈部、骨和肺转移的射频消融术–这可用于转移瘤不能集聚放射性碘且不适合手术的患者，但这种治疗模式的专业技术没有普及。

●骨转移的姑息性栓塞术–该方法可减轻症状，或可在手术前使用。

对于仅有单个远处转移灶的患者(包括有单个骨转移、脑转移或局限性肺转移灶的患者)，可考虑行手术治疗。31例乳头状癌患者在行胸部转移瘤切除术后的5年生存率为64%，根治性手术摘除孤立性骨转移瘤可改善生存情况。

对于存在局部或远处复发的患者，或放射性碘治疗未能控制肿瘤局部生长及扩散的患者，可考虑行全身性化疗或姑息性外照射。

血清Tg水平高但放射性碘扫描阴性—甲状腺全切术及放射性碘消融术后如下情况并不少见：患者血清Tg值异常，而诊断性及治疗后放射性碘扫描无摄取，其中治疗后无摄取更常见。这种假阴性扫描结果可能反映TSH的刺激不充分、碘污染、肿瘤残余/转移太小而不能被闪烁照相机检测到，或通过肿瘤去分化导致失去摄碘能力。

这类患者的处理存在争议，目前确定最佳治疗的数据尚不充分。

对于放射性碘扫描阴性而血清Tg阳性的患者，我们的处理方法如下：

●测定24小时尿碘排出量，以排除外源性碘过量导致的假阴性扫描结果。

●颈部超声和颈胸部CT(不使用碘对比剂)。

●对于高风险患者，或是基础/刺激状态下Tg≥10ng/mL的患者，应进行包括全身FDG-PET扫描(最好结合CT)在内的其他影像学检查。

多项研究显示，超声、CT、MRI，或铟[111In]喷曲肽闪烁成像、司他比锝[99mTc]闪烁成像在25%-50%的诊断性放射性碘扫描阴性患者中检测到了癌灶。通过胸片及骨X线摄影也可检测到远处转移。此外，FDG-PET可能有所帮助。一篇针对扫描结果为阴性的患者行PET成像的综述总结了12项研究，发现该检查的敏感性为60%-95%，特异性为25%-90%。在PET成像中对葡萄糖有高亲和力的转移性病变(根据SUV升高而判定)，对放射碘治疗抵抗且预后差。

●ATA指南认为，在没有明显结构性病变证据的情况下，非刺激状态下Tg值<5ng/mL(或刺激状态下Tg值<10ng/mL)的患者通常没有必要接受放射性碘，我们同意这一观点。然而，对于存在放射学可检测到微小肺转移灶的患者，如果该转移灶在PET成像中不能聚集FDG，或对于Tg水平进行性升高的患者，我们会考虑经验性放射性碘治疗(100-200mCi)。

●对关键部位有骨转移的患者行外照射治疗。

●对放射性碘无反应的进展性肉眼可见转移病变患者，应考虑进行全身性治疗或纳入合适的临床试验。

研究显示，在血清Tg高而诊断性放射性碘扫描阴性的患者中，有42%-75%在使用高剂量(治疗剂量)放射性碘，例如150mCi(5550MBq)后有明显摄碘，大多位于颈部和纵隔。远处转移更常见于血清Tg浓度较高(>200ng/mL)的患者。一项研究纳入了27例诊断性扫描结果阴性但治疗后扫描结果阳性的患者，发现56%的患者存在放射性碘治疗无反应的进展性疾病，而44%的患者存在放射性碘治疗后未消退的稳定性病变。

一些但非所有研究显示，在血清Tg高但诊断性放射性碘扫描阴性的患者中，使用放射碘降低了其血清Tg的浓度，但目前还没有证据表明该治疗可影响预后。此外，在没有结构性病变证据时，对患者进行T4抑制治疗并观察通常可以使Tg水平在数年间缓慢下降。这些观察结果提出了以下疑问：对于扫描结果阴性而Tg阳性的患者，经验性放射性碘治疗除可改善病变定位外，是否带来任何有临床意义的获益。

预后—大多数甲状腺乳头状癌患者不会死于该病。然而，目前已发现一些可导致肿瘤复发风险和癌症相关死亡风险升高的因素。最重要的预后因素为：诊断时的年龄、原发肿瘤的大小，以及是否存在软组织浸润或远处转移。

与甲状腺乳头状癌相比，甲状腺滤泡状癌通常发生于年龄较大的患者，且其临床病程更具侵袭性、更常见远处转移，以及死亡率更高。女性预后可能优于男性。

总结

●分化型(乳头状和滤泡状)甲状腺癌的主要治疗方式为手术。所有患者在术前均应接受颈部中央区域和侧方淋巴结的超声评估，以计划手术操作。除常规术前颈部超声检查外，局部晚期疾病患者还应接受其他影像学检查。

●手术方式包括甲状腺全切术/近全切术，和单侧腺叶切除术联合峡部切除术。手术方式取决于疾病程度(如，原发性肿瘤大小，是否存在甲状腺外侵犯或淋巴结转移)、患者年龄以及是否有共存疾病。甲状腺次全切除术对于甲状腺癌患者来说不够充分。

●行甲状腺手术后，除接受腺叶切除术的特定低风险患者外，所有患者都需要术后甲状腺激素治疗[T4]，以替代正常激素产生和/或抑制肿瘤再生长。术后4-6周测定促甲状腺激素(TSH)，并根据需要调整初始T4剂量从而达到目标TSH值。

●为了确定术后是否需要其他治疗(特别是放射性碘治疗)，我们使用美国甲状腺学会(ATA)的初始风险分层系统来估计持续性/复发性疾病的风险。主要根据临床病理学表现，该系统将患者的疾病复发风险分为低风险(局限于甲状腺的乳头状癌)、中等风险(有区域转移、更具侵袭性的组织学类型、甲状腺外侵犯或血管浸润)或高风险[肉眼可见的甲状腺外侵犯、远处转移或术后血清甲状腺球蛋白(Tg)值提示有远处转移]。

●术后治疗包括针对大多数患者的甲状腺激素抑制治疗，以及针对高风险和特定中等风险患者的放射性碘治疗。

根据疾病程度和复发可能性来个体化确定TSH抑制的程度。对于高风险患者，我们推荐初始血清TSH目标值<0.1mU/L。对于中等风险患者，或者是行甲状腺切除术且血清Tg水平可检测到的低风险患者，我们建议初始血清TSH目标值为0.1-0.5mU/L。对于其他血清Tg水平检测不到(无论是否行残余组织消融)或接受腺叶切除术的低风险患者，TSH水平可维持在在参考范围的中下段(0.5-2.0mU/L)。

●持续性监测方案依据患者的ATA复发风险和每次随访就诊时对治疗反应的重新评估而定。

●为了在行甲状腺切除术或腺叶切除术后1年内发现可能的持续性/复发性病变，我们会监测颈部超声、TSH及甲状腺激素抑制状态下的血清Tg水平。用于发现复发性疾病的其他检测，其时机、频率和类型根据ATA初始风险分层及持续的治疗反应评估而定。

●复发性/转移性病变的治疗方法包括：手术、放射性碘(如果扫描证实可摄碘)、化疗以及外照射。（转自uptodate）