急救病历应该如何规范？

院前急救病历可以说是医生针对呼叫120的患者所做的书面报告，主要反映患者当时的真实病情及处理措施。有的医生认为：只要在转运过程中没有意外，患方不扯皮，就没有问题，病历是否全面无所谓。其实，相对于住院病历，要写好院前急救病历是需要认真严肃对待的。医院住院病历通常会有门诊病历作为对照，例如门诊初步诊断，简要病史、院外诊疗经过等等均会在门诊病历有所介绍，医生只要对需要询问的病史稍作补充即可完成。而现场急救病历，由于患者的发病地点往往是在户外或家中等非医疗机构，他们又没有专业的医学知识，所以有可能会出现所反映的情况与实际病情不相符，这就需要出诊医生利用自己的医学知识及经验加以分析总结，然后才能书写出高质量的院前急救病历。

根据领导安排，我负责审核急救站医生病历，发现有以下问题：

1.主诉不完整：主诉指患者本次发病感觉最明显的症状及持续时间，一个完整的主诉必须包括“症状”“持续时间”这2个要素。

2.发病时间需要推敲一下。例如车祸伤，有可能患者在9时发生车祸，因为与机动车主扯皮而延时呼叫120，例如在10时才呼叫，那么患者的症状持续时间应该是从9时开始算起而不是从10时开始算。

3.现病史需要稍微详细一点，许多医生认为120急救病历就是“门诊病历”，因此在书写现病史时不够详细，按照《诊断学》的要求，现病史应该包含具体发病时间、有无诱因、具体症状，是否做过治疗或院外就诊，就诊或服药后的效果如何等等情况，而不是写“患者什么时候突发症状而呼叫120”。现病史描述详细对急救医生分析判断病情有好处，由于患者并不是专业医生，他们往往会因为自己感觉最严重、最明显的症状而呼叫120，例如患者原有肺结核，因为突然咯血后导致头晕，由于头晕又不慎摔倒，有时患方会报告“摔伤”，而患者的病情实际是“肺结核并咯血”，如果在现病史中不能详细介绍，而仅仅根据患方的报告作出判断就会出问题，假如患者因为大咯血意外死亡，医生的病历就有可能会存留纠纷的隐患。

4.既往史：许多医生写“无”，个人认为应该书写与本次发病有关的既往病史。例如患者因为“心悸”而呼叫120，那么在既往史中应该描述患者既往是否有心脏病，没有可写“无”，但不能不写。假设患者在转送途中突然死亡，家属调病历时你就无法解释了，即使你在救护车上做了积极的救治，但在病历文书上没有交代清楚，家属照样会扯皮。因为家属不懂医学，更不懂急救，其次，家属因为不懂医学，而不知道你所采取的措施属于应急救治措施。例如，某次本人所转运的1例心跳骤停患者，到达现场时患者已无生命体征，按照医疗原则，立即给予了胸外心脏按压，吸氧、心电监护等措施，但送到医院，该院急诊科医生反问“为何没有输液”，这样很可能会制造一起医疗纠纷。由于患方及家属普遍有个认识就是：只有打针输液才算急救，而不知道胸外心脏按压术本身就是急救措施。所以，急救中心在避免医疗纠纷的问题上做了严格的规定，包括规范急救病历书写及救护车内安装监控摄像头，目的是监视医生医疗行为及患方反应，以此作为可能发生的医疗纠纷的证据。

5.体检：需要记录与本次疾病相关的重要的阳性体征及阴性体征。例如外伤，需要重点描述患者受伤的部位，有无出血等情况。对于因为外伤导致的昏迷，还需重点描述患者是否存在病理反射等等。详细的记录当时的情况，也有利于医生预判病情严重程度。

6.辅助检查：可以记录患者院外检查结果，如果没有院外检查结果，例如以前的病历及化验报告丢失；车祸外伤来不及检查的情况等等，可以记录心电监护的重要数据（例如血压、血氧饱和度等等）。

7.初步诊断：由于急救病历主要是针对突发情况，因此短短的几分钟或10几分钟的转运，医生的结论只能是“初步印象”或“初步诊断”，而不像医院有个明确的诊断结论，就算是住院患者经过门诊诊断也不一定都是正确的，卫生部对此有“3日内确诊”的文件规定。

8.救治措施：需要重点记录对患者的处理方案，包括是否告病重或告病危，是否交代过病情，是否采用了心电监测、输液等等处理。由于大多数城市的120是收费的，急救中心对于收费标准要求很细，例如检测血氧饱和度、体检、输液等等项目，几乎每一项都要计费，而不是笼统的费用，因此急救医生在救治措施这一栏书写尽量需要详细，这样也会为合理收费提供依据。由于老百姓有许多还不知道120需要收费，他们往往认为120是免费的，但他们不知道，急救中心虽然是政府机构，但也存在自负盈亏的问题，急救中心需要为各个急救站添置设备，而这笔经济来源除了卫生行政部门的拨款外，其余的费用来自于急救处理的收入，本身急救就是一个“高风险、高技术含量”的工作，因此适当收费没有什么不可以的。需要注意的是：严禁将送达急诊室后的救治措施写入病例。例如现场发现患者低血压休克，而自己又没有采取任何针对低血压的救治措施，转入医院后又担心患方会“扯皮”而在急救病历上加入“使用升压药”等措施，这是急救病历所不允许的。由于老百姓对于急救需求的要求越来越高，急救中心对于急救转运途中的监控也会越来越严，例如在急救车厢内多角度的安装了监控摄像头，目的是为了即时监控医疗人员的急救医疗行为，也为可能发生的潜在医疗纠纷提供“第一手”资料。

9.完成病历时间：急救病历某种程度上相当于门诊抢救病历，因此需要按照《病历书写规范》对于抢救患者的要求，尽量在完成任务后6小时内据实补计，而由于急救工作的特殊性，有时任务“一趟接一趟”，急救医生没有时间书写病历，但至少也需在24小时内完成。

10.医护人员签名：要求双签名，即出车的医生、护士均要签名，而不能代签，因为这是涉及到具体责任人的问题。

虽然如何写病历是医生的事情，患方无需了解太多，本文的目的是对于作为弱势群体的患者，也需要了解一下医生的工作流程及行业规范，理解医生的辛苦，同时得到一份好的院前急救病历也是对自己病情的了解，作为患方应该是有这个“知情权”，这对于可能发生的医疗纠纷在促进相互理解，确定行业规范方面具有重要的现实意义。