小细胞肺癌临床路径与化疗

概述

小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer.，SCLC）占所有肺癌的20%左右。近20年来其在肺癌所占比例有所下降，其下降的原因尚不清楚。与非小细胞肺癌（NSCLC）一样，导致SCLC发生最主要的病因也是吸烟。由于SCLC 无论从组织来源、生物学特征及对治疗的反应和预后等方面，都与非小细胞肺癌有明显的差异。首先，在病理组织学方面ＳＣＬＣ是由支气管粘膜基底层的Ｋｕｌｃｈｉｓｔｋｙ细胞恶变而来，肿瘤细胞有较明显的神经内分泌的分化趋向。因此，在临床上肿瘤伴随综合症（Ｐａｒａｎｅｏｐｌａｓｔｉｃ Ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ）的发生率较高；其次，ＳＣＬＣ为各类型肺癌中恶性度最高，其生长最快，许多病人在疾病的早期就出现远处转移。因此，在临床上ＳＣＬＣ的临床过程和疾病的自然病程明显快于非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）。从而，目前认为ＳＣＬＣ是一种全身性疾病；最后，ＳＣＬＣ的肿瘤细胞分化较低，倍增时间较短。因此，对化疗和放疗敏感。在治疗方面以化疗联合局部放射治疗为主。

ＳＣＬＣ的临床路径

１ 病理类型

决定ＳＣＬＣ治疗方案之前，必须有肯定的病理依据。因ＳＣＬＣ的细胞学诊断约有２０％左、右误差，故应争取组织学诊断。

２ 精确临床分期和预测预后

为精确临床分期和预测预后所需要的必备信息包括：完整病历，详细体检，病理切片报告，胸部Ｘ片，胸部和上腹部（包括肝和肾上腺）ＣＴ，脑ＭＲ或增强ＣＴ，骨扫描，血电解质，肌酐，尿素氮，肝功能，血、尿常规等。除作为临床研究外，正电子断层扫描（ＰＥＴ）尚不作为ＳＣＬＣ临床分期所必须的常规检查项目。必要时可考虑纵隔镜检查。

３ 临床分期

对于ＳＣＬＣ，临床分期标准可采用ＡＪＣＣ／ＵＩＣＣ的ＴＮＭ分期，或美国退伍军人肺癌协会（Ａｅｔｅｒａｎｓ Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ Ｌｕｎｇ Ｓｔｕｄｙ Ｇｒｏｕｐ，ＶＡＬＧ）的分期方法，该方法将小细胞肺癌分为局限期（ＬＳＣＬＣ）和广泛期（ＥＳＣＬＣ）两类。局限期定义为能被一个放射野所包围的病灶，常局限于一侧胸腔和局部淋巴结；广泛期常指病灶扩散至上述区域以外。该分期方法在临床中被广泛采用。但对同侧胸腔积液，对侧纵膈或肺门和锁骨上淋巴结转移的病人是否能分为局限期，目前仍有一些不一致的意见。此后，国际肺癌研究组织（ＩＡＳＬＣ）又对该分期进行修改，修改后的分期系统采用统一的非小细胞肺癌的ＴＮＭ分期，将ＴＮＭ分期系统中I－III期定义为局限期，而ＴＮＭ分期系统中的IV期定义为广泛期。

ＳＣＬＣ的化疗

１ 局限期（ＬＳＣＬＣ）

除早期（T₁—₂N_OM_O）外，绝大多数患者需要应用化放疗综合性治疗。化疗作为LSCLC的基本治疗，其一线方案为VP-16+DDP(EP)或E+卡铂，化疗疗程数4—6个，化疗剂量E100mg/m²,d1-3+DDP25mg/m²d1-3,3周1个疗程，或E100mg/m²,d1-3,卡铂300mg/m²d1，3周为一个疗程。放疗需要早期参与综合性治疗。（通常在第一疗程化疗完成后就参与），放疗化疗需要同步治疗。强烈建议用脑预防性放疗（PCI）。

2 广泛期（ESCLC）

一线化疗方案仍为EP，三药或四药的联合化疗并不优于EP；化疗疗程数为4个。剂量与方法同LSCLC。增加化疗剂量或密度并不增加治疗疗效。对于取得完全缓解的患者也建议行PCI。

复发SCLC

对于一般情况较好的复发或未控的SCLC患者建议应用二线治疗。由于目前尚无有效的二线化疗方案。因此，二线化疗的选择应根据一线化疗应用情况而定。对于一线化疗有效和末次化疗距肿瘤进展的间隔时间大于3个月者，二线化疗仍可考虑继用原一线化疗方案。反之，二线化疗可考虑应用Topotecan或Topotecan+DDP的化疗。二线化疗也可以应用泰素，泰素帝或健择加或不加铂类化疗。

备选方案

SCLC一线方案除EP外，CAV（CTX+ADM+VCR）也可供选择。CAV常见的副作用为神经和心脏毒性。EP的副作用为粒细胞和神经毒性。

新的化疗方案

2002年日本学者kazumasa Noda在新英格兰医学杂志上公布了一项针对广泛期小细胞肺癌的随机临床研究的结果，230例广泛期小细胞肺癌病人被随机分配接受顺铂+伊立替康方案（IP）或标准的EP方案治疗。IP方案的缓解率、中位生存期和2年生存率分别为84%、12﹒8个月和19﹒5%;EP方案分别为68%9﹒4个月和5﹒2%。IP方案的生存率优于EP方案（P=0﹒002）。IP方案毒性可耐受，腹泻发生率更高，而EP方案粒细胞减少发生率更高。IP方案还在进一步临床验证中，目前尚不能做为SCLCD的一线方案。