EMS是什么鬼？

EMS，普通人眼里不就是邮政快递吗？淘宝族眼里就是?，在妇产科医生眼里，中文名叫“子宫内膜异位症”，英文名叫“endometriosis”，英文缩写EMS，它就是今天我们要介绍的主角。

别觉得听名字很一般，要知道，如果妇产科界搞个“十大未解之谜”的话，EMS基本妥妥地要上榜。

虽然它跟快递EMS完全不是一回事，但倒有个共同特征，那就是“喜欢跑”。

一般情况

一般，子宫内膜生长在子宫腔内。

EMS患者

EMS患者的子宫内膜则会“跑到”子宫内膜以外的部位。

更可怕的是，这些“跑掉”的子宫内膜仍然具有活性！还会周期性出血，会让周围组织纤维化，形成异位结节。常导致慢性盆腔痛、不孕等，严重影响患者生活质量。

但是，这样一种症状比较明显的疾病，从症状出现到确诊却往往要较长时间。

有多长呢？文献报道平均是7年！

各国略有不同

美国平均11.7年；

德国及奥地利10年；

英国8年；

挪威6.7年。

不同年龄也不同

30岁以上平均需要3.3年；

19岁以下的青少年则平均需要12.1年。

EMS发病率不低，占育龄妇女慢性疾病的10%，是妇科常见的慢性疾病之一。

延迟诊断的后果，是无法让患者得到及早诊治，影响到病情程度、治疗方式及效果、预后。

那么，究竟哪些因素对EMS的临床预测有价值呢？

目前临床上将EMS分为3种类型

SUP

腹膜型

OMA

卵巢性

DIE

深部浸润型

常见的临床表现对EMS的预测价值

1

疼痛

EMS患者70%-80%有不同程度的盆腔疼痛。其中DIE患者的疼痛更为广泛和严重。

但是，疼痛虽然是EMS患者最常见的主诉，却无法就此诊断——因为导致疼痛的原因还有很多，如肠胃炎、阑尾炎、宫外孕、盆腔炎……疼痛并不是EMS特有的表现。

经过综合考量，2014年欧洲人类生殖和胚胎学会指南建议，对于育龄期妇女出现痛经、慢性盆腔痛、性交痛、排便痛等症状时，可考虑EMS。

值得注意的是，青少年患者的痛经等症状容易被忽略。大多数EMS患者在青春期已经有症状，特别是痛经较多。但可能因为家长或自己认为痛经是正常现象，无需就诊，以及一些医生也认为痛经属于常见情况，从而对年轻患者，特别是无性生活史者，缺乏必要检查，造成EMS的诊断延迟。

EMS患者疼痛通常有以下几种类型。

（1）痛经

EMS的典型症状，大多数为继发性痛经、进行性加重。

痛经程度与月经周期密切相关，经前1-2天开始出现，月经第1日最剧烈，以后逐渐减轻。

严重痛经的患者甚至对止痛片没有反应，发作时不能胜任学习与工作，并影响日常生活。

即便如此，由于大多数人认为痛经“理所应当”，该症状仍容易遭到忽视。

有学者提出，对止痛片没有反应的盆腔痛患者，最后诊断为EMS的概率达到67.4%。

（2）性交痛

同房或同房后，在阴道及盆腔部位疼痛，月经来潮前性交疼痛更加明显。

有学者指出，严重性交痛可以作预测后盆腔DIE的因素，其敏感度为25.0%，特异度达到90.9%。

（3）排便不适

无论经期或非经期，大便时肛门周围或下腹部感到疼痛，尤其是经期时症状加重。

排便不适是DIE患者常见且具有一定特异性的临床表现，是预测DIE的重要指标之一。

（4）其他

根据EMS发病部位，可以出现相关的部位疼痛、出血等症状。

发病于肠道和直肠EMS患者会有肠道症状、便秘、腹泻、便血。

膀胱和输尿管EMS患者有排尿困难、膀胱部位疼痛、偶有血尿等。

2不孕

不孕在EMS患者中的发生率，各类报道之间差异较大。

一项前瞻性研究显示，对于35岁以下的女性，EMS是不孕的独立危险因素（HR=1.77，95%CI=1.46~2.14），而对于35-39岁的女性，EMS与不孕相关性不明确（HR=1.20，95%CI=0.94~1.53）。

EMS的体征及辅助预测指标

1体征

通过妇科检查（双合诊、三合诊）可以了解盆腔情况。（EMS的典型体征为子宫后倾固定、附件可扪及囊性肿块、附件囊肿活动度欠佳、子宫直肠窝触痛，阴道后穹隆、宫骶韧带及子宫直肠陷凹有痛性结节、阴道后穹窿紫蓝色结节。）

妇科检查结果受医生经验及技巧影响极大，但对诊断EMS仍有重要意义。2014年ESHRE指南推荐，对所有怀疑EMS的患者都应行妇科检查。

若体检附件包块，可考虑OMA；

在阴道后穹隆观察到直肠阴道壁痛性结节，可考虑DIE。

还有一项研究观察到，对于DIE的患者，月经期行体格检查发现阳性体征可能性较非经期高5-10倍。但临床实际操作中推广这一经验还需谨慎，应注意操作时的清洁卫生，避免继发感染。

2血清标志物

较早期的一些研究认为，CA125对EMSIII、IV期的诊断具有提示作用。

但2016年的2篇文献收集和综合分析超过16000例样本后得出：

无论是传统上的血清学标志物（如CA125、CA199）或者一些较新的生物标志物[如白介素(IL)-6、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、微小RNA(miR)-9、miR-22等]，它们单独或是联合其他的辅助检查（例如联合其他血清标志物、体格检查或超声检查），其结果都不具备真正临床预测价值。

3超声

不同的超声途径对不同的病灶部位，敏感性和特异性会有些许差异，但总体来说，超声检查对于EMS的诊断非常重要，“一哥”地位无可撼动。

4磁共振（MRI）

何时应采用MRI作为影像学检查，目前仍无明确定论。

2017年欧洲泌尿生殖放射学会发布指南推荐，只有临床高度怀疑但超声检查结果为阴性的EMS患者，才推荐使用MRI。

EMS预测模型

EMS是妇产科界研究的重大课题之一，不断有学者提出自己的预测模型，希望寻找到经济、有效、可重复性高的筛查手段，减少EMS诊断延迟。

但用一句话来概括，目前为止公开发表的预测模型对EMS的诊断仍旧没有太大实际价值。

在DIE预测模型中，2015年一项在OMA患者中预测DIE的模型取得一定进展。但除此之外，目前还是缺乏预测DIE的最佳思路。

以上从EMS患者的

√ 典型症状与体征

√ 实验室检查

√ 影像学检查

√ 预测模型

等方面进行了归纳总结，

期望有助于提升大众和医生的认识，

让患者得到及早诊治。