转子间骨折取出内固定又会骨折吗？

股骨转子间骨折是临床上很常见的老年骨折，内固定是其主要的治疗方式，固定方式从早期的动力髋螺钉到现在的髓内钉固定经历了很多变化。对于老年患者，因为年龄和预期寿命等因素，很少需要取出内固定。但是临床中也有一部分患者因软组织激惹等原因而取出了内固定，也有零星的文献报道转子间骨折内固定取出后发生了股骨颈骨折。

第346天，股骨转子间骨折内固定取出后发生股骨颈骨折的几率有多高？它的危险因素是什么？如何预防以及如何治疗它呢？乌拉圭的Antonio Barqueta教授收集资料进行了一项文献研究，其结果发表在2017年12月的Injury杂志上。我们一起学习一下。

作者按照PRISMA指南进行文献收集和数据提取，从Cochrane Library、Embase、Springer等数据库等网站上以“股骨颈骨折”“转子间骨折”“内固定取出”为关键词进行文献查找。排除未成年人骨折、病理性骨折、骨不连、感染等文献。最终纳入24篇文献45例病例进行分析，其中17篇为英语，4篇日语，2篇西班牙语，1篇韩语。其中4篇文献为队列研究，114例转子间骨折愈合后取出内固定后发生了17例同侧股骨颈骨折，平均发生率为14.9%。

危险因素

年龄

41个病例报告了患者年龄，平均为74岁，有3例患者年龄小于60岁，平均为57岁。其余38例患者年龄大于60岁，平均为76岁。

性别

男性9例，女性36例（79.1%）。

合并疾病

2例患者（4.4%）存在酗酒和吸烟。

骨折分型

按照AO分型，A1型10例（22.22%），A2型21例（46.66%），不稳定型骨折6例（13.33%），无法确认分型者8例（17.77%）。

复位情况

33例病例报道了骨折复位情况。27例取得了正常的颈干角，4例外翻（大于135°），2例内翻（小于125°）。

骨折治疗

25例（55.56%）患者使用髓外固定，其中刀片钢板固定4例，滑动髋螺钉固定21例。20例患者使用髓内钉固定，Gamma钉11例，PFN2例，APGamma钉、AP PFN、Dyna、Bi-Nail各1例，不明类型2例。

内固定在股骨头颈部的位置

39例病例报道了头颈钉位置。使用单枚拉力螺钉系统时，螺钉位于股骨颈中心和软骨下的15例（38.46%），位置偏下和软骨下的4例（10.25%），偏短的10例（25.64%），术中切出的1例（2.56%）。使用双钉系统时，两枚螺钉均位于软骨下（5.12%）。

术后并发症

4例患者（8.88%）存在术后并发症，分别是股骨头坏死1例，拉力螺钉向上移位合并股骨头坏死1例，术后内固定切出1例，拉力螺钉后退8mm1例。

转子间骨折到内固定取出的时间周期

41例病例报道时间，范围在4到60个月，平均为18个月。

内固定取出情况

45个病例中，有38例完全取出了内固定，7例只取出了头颈拉力螺钉或者刀片。

股骨颈骨折特点

内固定取出到股骨颈骨折的时间

在报道时间的36例病例中，平均为18天，范围为2天道120天。

外伤严重程度

40例病例报道中，自发性（无创伤诱因）的占87.5%（35例），其余5例为轻微外伤，没有患者遭受严重外伤。

股骨颈骨折部位

45例病例报道中，头下型占到95.55%（43例），其余2例为颈中型。

骨折移位

33例报道了骨折移位情况，无移位型骨折14例（42.42%），移位型骨折19例（57.58%）。

症状和体征

有31例患者因临床表现疼痛而引起医生警觉可能骨折，其中29例并没有跌倒。

诊断

41例病例报道了诊断方法，采用X线检查33例（80.48%），骨扫描3例（7.31%），X线断层扫描、CT、MRI、X线联合CT扫描各1例（2.43%），还有1例患者经过X线检查、MRI和骨扫描才得以确诊。

治疗

41例病例报道了治疗方法，全髋关节置换11例，半髋置换8例，双动头置换7例，切开复位螺钉内固定5例，动力髋内固定1例。保守治疗9例。

总结

股骨转子间骨折内固定取出后股骨颈骨折的原因可能为：

1.系统性骨质疏松，老年女性。

2.原有内固定应力集中造成的股骨颈局部骨质疏松，股骨颈局部应力降低，骨量丢失。

3.取出内固定后造成股骨颈强度降低。

在诊断上，对于转子间骨折内固定取出后出现髋部疼痛的患者应高度怀疑股骨颈骨折的可能，因为大多数的患者是无诱因无外伤情况下出现的骨折，很具有迷惑性。当X线片无法确诊时，需要进行CT、MRI等检查，以免误诊漏诊。

在治疗上，绝大多数情况下都可以采用关节置换的方式进行治疗，但对于无移位的骨折以及年轻的患者，可以采用内固定进行治疗。