急性白血病中医诊治经验及验案

急性白血病

一、疾病概述

白血病是造血干/祖细胞因分化阻滞、凋亡障碍和恶性增生而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤，其特征为骨髓及造血组织中某型白血病细胞的弥漫性增生，浸润全身各种组织及脏器，临床主要表现为贫血、发热、出血、胸骨压痛、肝脾及淋巴结不同程度肿大；外周血中也有白细胞量和质的改变等。白血病是国内十大高发恶性肿瘤之一。临床根据病程缓急和细胞分化程度不同，分为急性白血病和慢性白血病。按白血病细胞形态和生化、免疫等特征，急性白血病分为急性髓细胞白血病、急性淋巴细胞白血病两大类。白血病总发病率约为3～4/10万人。其中急性多于慢性，急性者占70%以上，其中又以急性粒细胞性白血病（简称“急粒”）占首位，其次为急性淋巴细胞性白血病（简称“急淋”）和急性单核细胞性白血病（简称“急单”）。儿童急性淋巴细胞性白血病多于急性髓细胞白血病。

二、学术思想

（一）规范命名，提出“髓毒”理论

中医学尚无统一的白血病证名，根据症状多属于中医学“急劳”“血证”“温病”“癥瘕”“瘰疬”等范畴。现代医家结合临床实践丰富和发展了白血病病因病机学说，但仍各家分说，难于统一。我们认为髓毒是发生于骨髓，播散于血液的一类恶性疾病，多因正气内虚，感受邪毒，不解入里，或情志失调，饮食损伤等因素而致毒热内生，日久毒邪蕴结骨髓，使脏腑功能失调，气血津液生化、运行失常。其主要病理变化为骨髓造血失司，气血生化乏源而气血亏虚，毒热乘虚内扰而迫血妄行，加之气血津液运行失常，液聚成痰，血聚成瘀，痰瘀互阻，日久积滞而成癥瘕瘰疬。临床以面色苍白，乏力短气，反复低热或壮热口渴，肌肤灼热，皮现紫癜，齿鼻衄血，颌下、颈部、腋窝可触及痰核瘰疠或胁下癥块（肝脾大），按之坚硬，时有胀痛为主症，具有起病急、变化快、症状重、死亡率高的特点，传变与温病类似，初起即见血分证及营分证，邪毒内蕴骨髓为标，耗伤肝肾阴精气血为本，故“髓毒”这一命名最能体现其邪毒内蕴的发病机制。故急性白血病命名为“急髓毒”。

（二）辨证施治

本病临床症状多端，发病或治疗不同阶段，或以邪毒炽盛，或以正气不足，气阴耗伤为主要病理表现，但总系因毒致病、因病致虚，本虚标实，虚实夹杂为其特点。邪毒内蕴贯穿疾病始终，故清解邪毒用于治疗全程，同时亦应注意扶正以抗邪，故以扶正祛邪为基本治则。邪毒内蕴，表现为热毒炽盛者可见壮热口渴，肌肤灼热，皮现紫癜，口干口苦，齿鼻渗血，血色鲜红，小便黄赤，大便秘结等热入营血症状，治宜清热解毒、凉血止血。方选犀角地黄汤加减；表现为气血津液运行失常，液聚成痰者可于颌下、颈部、腋窝等部位触及瘰疠等，治宜清热解毒、软坚散结，方选验方散结溃坚汤加减；表现为血聚成瘀，痰瘀互阻者可见形体消瘦，面色不华，胁下癥块（肝脾大），按之坚硬，时有胀痛等痰瘀阻滞之表现者，治宜活血化瘀、软坚消癥，方选桃红四物汤合鳖甲煎丸加减；正气亏虚，表现为阴虚内热者可见低热盗汗、五心烦热、面部潮红、口咽干燥、腰酸耳鸣等症，虽为虚热，亦可兼夹实热伏邪，使阴液更伤；表现为气阴两虚者可见神疲乏力、气短微热、自汗盗汗、纳呆腹胀等气阴两伤之症；表现为气血两虚者可见面色苍白，唇干色淡，头晕心悸，夜寐不安，神疲乏力等气血不足之症。临床患者阴虚、血虚常常同时存在，且“阴血同源”，故气阴两虚、气血两虚之证常归为气阴两虚一证辨治，治宜益气养阴，清热解毒。方选验方参芪杀白汤加减。

（三）急则治标——防治并发症

1．扶正解表治发热发热是急性白血病最常见的并发症，特别是感染性发热占死亡原因的首位，感染部位以口腔、肛周等黏膜，肺部及消化道为常见，多因正气不足，外感六淫之邪或化疗药石攻伐损伤所致，正虚不能抗邪于外，外邪极易快速入里化热或引动本病内蕴之邪毒，临床辨证属风寒者少，或风寒在表阶段短暂，很快化热入里，故多为气分热盛或热入营血之表现，常以黄连解毒汤、白虎汤、清瘟败毒饮等加减治疗。亦有正气虚极而发热者，为内伤发热也，可参考李东垣“甘温除热”的治则，选用补中益气汤或人参养荣丸治疗。

2．外治法防治化疗黏膜破溃口腔黏膜破损者予冰硼散、锡类散外涂患处；如肛周黏膜破损可予黄连解毒汤加味煎汤熏洗（黄芩30g、黄连30g、黄柏30g、大黄30g、栀子20g），合并出血者加艾叶15g、地榆15g；局部分泌物多而瘙痒者加乌梅15g、百布20g；热毒甚者加鱼腥草20g；熏洗后予湿润烧伤膏外涂患处。

3．证位结合防出血在白血病整个病程中可并发咯血、呕血、便血、脏器内出血，体腔内出血，以及皮肤瘀点或瘀斑等，其出血现象在未达缓解的急性白血病患者中最易发生。出血的治疗当以去除或控制原发病为第一要务，同时也是最有效解决出血风险的最终手段。在白血病辨证分型基础上可根据出血的性质、量的多少、紫癜的色泽等辨证应用止血药物。血脱者宜急则治标选用蒲黄炭、柏炭等收敛止血药；血热者宜选用水牛角、牡丹皮、仙鹤草、白茅根等凉血止血药；虚寒者宜选用艾叶、灶心土等温经止血药；兼夹瘀血宜选用三七粉、五灵脂等化瘀止血药。

同时亦可按照出血的部位，选用对不同部位出血具有专能的药物，如尿血者宜选用大、小蓟、金钱草、白茅根等；便血者宜选用地榆、槐花等。验方四味止血散（三七、白及、阿胶珠、蒲黄炭）藕粉调服治疗白血病患者并发吐血、黑便（上消化道出血），凉中兼散，敛中兼清，即可明显减轻出血症状，并能改善患者禁食水造成的饥饿感，改善患者生活质量。

4．内服外敷防治化疗消化道反应化疗过程中，药石攻伐，脾胃升降失司，常伴恶心、呕吐、纳差等不良反应，临床分为湿热内蕴证、湿热伤阴证及气阴两虚证辨证治疗并联合半夏散穴位贴敷治疗。

（1）内治法

1）湿热内蕴证：主症：纳呆，恶心，呕吐，腹满，口苦。舌苔黄白厚腻，脉滑或濡。治则：清热除湿，消食化滞，降逆止呕。处方：黄连温胆汤加减：姜半夏9g，苏子12g（包煎），酒黄芩6g，川黄连3g，茯苓10g，陈皮15g，厚朴15g，苍术12g，白术10g，砂仁9g，竹茹6g，甘草6g，薏苡仁20g，焦三仙各10g。水煎日一剂，少量频服。

2）湿热伤阴证：主症：纳呆，恶心，烦心，口干不欲饮。舌淡，苔灰黄或黄褐黑厚，脉濡。治则：养阴清热，除湿化滞，降逆止呕。处方：生脉饮合二陈汤加减：党参10g，生地黄20g，麦冬15g，知母10g，牡丹皮10g，女贞子15g，藿香10g，茯苓10g，黄连3g，苍术12g，半夏12g，焦三仙各10g，泽泻10g，陈皮10g，石斛10g，甘草6g。水煎日一剂，少量频服。

3）气阴两虚证：主症：乏力，纳差，咽干，手足心热，盗汗，失眠。舌淡或红，苔薄少津，脉细或虚数。治则：益气养阴，健脾和胃。处方：生脉饮合四君子汤加减：太子参10g，麦冬10g，五味子10g，生地黄15g，知母12g，女贞子15g，旱莲草10g，白芍12g，白术10g，茯苓10g，焦三仙各10g，甘草6g。水煎日一剂，少量频服。

（2）外治法：半夏散穴位贴敷：于化疗开始前半小时，取法半夏粉10g、新鲜生姜20g（切成碎末），两者混匀，用纱布包裹或伤湿膏贴敷于患者神阙穴，外用医用胶布固定，每日1次，每次贴敷12小时，持续至化疗结束。以益气养阴，健脾和胃，减轻化疗带来的胃肠道反应，使化疗顺利进行。恶心、呕吐明显难于进药者也可单独贴敷治疗。

5．健脾补肾促重建造血化疗后邪毒被遏，但本虚损之正气更受药石攻伐，伤精耗气，常见以面色苍白、心悸、气短、乏力、腰膝酸软、自汗盗汗、纳差等气、血、阴、阳诸虚不足之证，病机为脾肾亏虚。肾精亏损，不能主骨生髓，骨髓造血失司加之脾胃受损，气血生化乏源，导致气、血、阴、阳诸虚不足，正虚则极易合并发热、出血等并发症，尽快恢复造血功能和免疫功能，减少并发症是影响治疗成功的关键，此期扶正最为重要，以益气养血、填精益髓为基本治则，临床多以八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤等酌加女贞子、旱莲草、阿胶、龟甲胶、鹿角胶等滋阴济阳、填精益髓之品。验方参鹿升白颗粒（人参、鹿茸、黄芪、补骨脂）1次1袋，日3次口服，功能补益脾肾，可用于白血病患者化疗后白细胞降低见脾肾两虚证候者。

（四）特色验方

1．验方参芪杀白汤

（1）组成：党参15g，黄芪20g，沙参15g，生地黄12g，天冬15g，地骨皮20g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g，黄药子10g，当归10g，枸杞子10g，甘草6g。

（2）功效：益气养阴，清热解毒。

（3）主治：急慢性白血病症见面色苍白，乏力气短，腰膝酸软，自汗盗汗，反复低热。食少纳呆，皮肤时现紫癜，舌质淡或淡红，苔薄白或少苔，脉细数无力者。

（4）加减：若食少纳呆加焦三仙；衄血或紫癜加仙鹤草、侧柏炭。

（5）方解：本型为白血病辨治之基本证型，多见于急性白血病初期或化疗后骨髓抑制期。其他证型多在此型基础上伴见气、血、痰湿瘀阻而为病。方中党参、黄芪、当归补气养血；天冬、沙参、生地黄、地骨皮滋阴清热凉血；半枝莲、白花蛇舌草、黄药子清热解毒；甘草调和诸药。

2．验方散结溃坚汤

（1）组成：太子参15g，黄芩15g，知母15g，当归10g，天花粉15g，玄参10g，桔梗15g，昆布15g，丹参15g，夏枯草15g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g，黄药子10g，甘草10g，象贝母10g。

（2）功效：清热解毒，软坚散结。

（3）主治：急慢性白血病症见身微热，面色不华，神疲乏力，颌下、颈部、腋窝痰核瘰疠。咽痛，盗汗。舌质暗，苔白，脉弦细者。

（4）加减：兼夹瘀血加桃仁、红花、当归等；瘰疬局部红肿疼痛加如意金黄散醋调外敷。

（5）方解：方中太子参、玄参益气养阴；黄芩、知母清热解毒；花粉、昆布、夏枯草、贝母软坚散结；当归、丹参活血化瘀；半枝莲、白花蛇舌草、黄药子解毒抗癌；桔梗、甘草利咽解毒；诸药合用，共奏清热解毒软坚散结之功。

3．验方益气解毒活血汤

（1）组成：人参6g，太子参10g，黄芪30g，补骨脂10g，女贞子10g，黄精10g，陈皮10g，桃仁6g，茯苓10g，黄药子10g，葛根10g，虎杖12g，薏苡仁30g，白花蛇舌草10g。

（2）功效：益气解毒活血。

（3）主治：急、慢性白血病微小残留病防治。

（4）方解：方中人参、太子参、黄芪益气扶正；补骨脂、女贞子、黄精补肾填精；虎杖、白花蛇舌草、黄药子、菊花清热解毒抗癌；桃仁、羌活、葛根活血化瘀散结；茯苓、薏苡仁、陈皮健脾开胃，交通心肾。

4．半夏散穴位贴敷

（1）组成：半夏粉10g、新鲜生姜20g（切成碎末）。两者混匀，用纱布包裹或伤湿膏贴敷于患者神阙穴，外用医用胶布固定，每日1次，每次贴敷12小时，持续至化疗结束。

（2）功效：降逆和胃。

（3）主治：血液系统恶性肿瘤化疗恶心呕吐等消化道反应。

5．大黄止血方

（1）组成：大黄10g，黄芩10g，代赭石20g，生甘草10g。

（2）功效：清热降火，凉血止血。

（3）主治：适用于各种实热性出血以齿衄、鼻衄、吐血为主者。

6．四味止血散

（1）组成：蒲黄炭30g，白及粉30g，阿胶珠30g，汉三七10g。以藕粉适量调服。

（2）功效：收敛止血。

（3）主治：适用于各种血液病消化道轻中度出血者。

（五）院内制剂

1．参鹿升白颗粒

（1）成份：人参、鹿茸、黄芪、补骨脂。

（2）功能主治：补益脾肾。用于白血病患者化疗后白细胞降低见脾肾两虚证候者。

（3）用法用量：口服，1次10g，1日3次，或遵医嘱。

2．参芪清热颗粒

（1）成份：太子参、黄芪、人参、补骨脂、女贞子、黄精、陈皮、桃仁、茯苓、黄药子、羌活、葛根、虎杖、白花蛇舌草、薏苡仁、菊花。

（2）功能主治：益气养阴，清热解毒，祛瘀止呕。用于气血不足，热毒内蕴，瘀血不行，胃气上逆所致的发热，面色（白光）白，乏力，气短，恶心、呕吐。急慢性白血病见上述证候者。

（3）用法用量：口服，1次15g，1日3次，或遵医嘱。

3．慢粒灵颗粒

（1）成份：三棱、莪术、青黛、山豆根、桃仁、红花、黄药子。

（2）功能主治：活血化瘀，消瘕散结。用于慢性粒细胞白血病见瘀血阻滞证候者。

（3）用法用量：口服，1次15g，1日3次，或遵医嘱。

三、临证备要

1．邪毒内蕴，气阴两虚为本，气血痰湿瘀阻为标急髓毒各型中以邪毒内蕴、气阴两虚型为基本证型，以益气养阴、解毒活血为其基本治疗大法，以自拟的参芪杀白汤为基本方药。其他证型均是在邪毒内蕴、气阴两虚基本病机基础上伴见气、血、痰湿瘀阻而为病。若伴温热邪毒炽盛者，加用清热解毒、凉血止血药味治疗；伴癥瘕积聚者，加用破血软坚药味施治；伴痰核瘰疬者，加用消瘰散结药味治疗。在临床中，以气阴两虚型最为常见，且可贯穿髓毒各型之始终。相对而言，热毒炽盛型与瘰疬痞块型比较少见，且治疗效果也以气阴两虚型缓解率高，其他证型差之。对急性白血病而言，急性髓性白血病以气阴两虚及温热瘀血型常见，急性淋巴细胞白血病则以气阴两虚伴癥瘕、瘰疬型多见。慢性白血病以癥瘕瘀血型为主。

2．辨证与辨病相结合为基本原则白血病的临床表现错综复杂，病情进展迅速，合并症多，每多虚实夹杂之证，故治疗中应辨病与辨证相结合，抓住主要矛盾，虽扶正与祛邪常相结合，但各有侧重。辨证的同时，必须结合辨病用药，即需于辨证方中同时使用抗癌之品。在疾病早期或缓解后复发期，邪实而正气未虚时，以攻邪为主，可在辨证施治的方药中，选加半枝莲、黄药子、白花蛇舌草、山豆根、龙葵、蟾酥等以解毒抗癌；在疾病中期处于邪正斗争，正气渐虚而邪气尚实，治以攻补兼施，方药以养阴清热解毒，可选用大补阴丸、犀角地黄汤等，可加入板蓝根、大青叶、金银花、连翘、白花蛇舌草，气虚加黄芪、党参；疾病晚期或化疗后期正气虚而邪气盛或全身衰竭期，以补为主，兼清热解毒药，参芪杀白汤加减以扶助正气。终以提高治愈率，延长无病生存期为要，不必在意争中西之短长。

3．特殊类型白血病的单纯辨病治疗急性早幼粒细胞白血病作为一个特殊类型，目前以青黛、雄黄为主要组成的含砷制剂的药物疗效显著，也可理解为勿需辨证即可应用治疗，临床常用复方青黛片（组成为青黛、雄黄、太子参、丹参）0.25g/片，饭后口服，每日3次，每次2～5片，4周为1个疗程。亦可选用现代医学提纯之亚砷酸静脉输注。此类药物多具有肝肾毒性，建议在专科医师指导下应用。

4．益气解毒活血防残留部分长生存患者，邪毒已微，正气渐复，体质近于常人，常因无症而无证可辨，但此时亦应防其邪毒复炽，死灰复燃，亦即现代医学之微小残留病之预防。此时亦可根据其发病机制是由于机体正气不足，温热毒邪入血伤髓所引起的一派邪实正虚，虚实夹杂之证，正邪相争贯穿其始终的特点，组方治疗，勿需辨证论治。验方益气解毒活血方（人参、黄芪、补骨脂、女贞子、黄精、陈皮、桃仁、茯苓、黄药子、丹参、葛根、虎杖、白花蛇舌草、薏苡仁等）预防及治疗微小残留白血病，无病长生存患者比例明显提高，微小残留白血病检出率与完全缓解维持时间呈负相关，随完全缓解维持时间延长而降低；生存质量明显改善，患者耐受性良好。

四、中西医优化治疗选择

目前国内外的髓毒（白血病）治疗仍以化疗为主，尽管新的化疗药物不断研制，新的化疗方案不断涌现，支持疗法不断加强，生物反应调节剂在临床得到应用，使治疗效果有所提高，但患者因化疗毒副反应难以获得较佳的生存质量，且最终仍有80%左右白血病患者复发，残留的白血病细胞持续存在，难以获得长期无病生存。现代医学骨髓移植（BMT）的临床应用，使部分白血病患者获得长期生存，但价格昂贵，供髓来源不足，限制了临床上的广泛应用。

根据我院30余年来治疗髓毒的经验发现，中西医结合治疗髓毒，确能提高疗效，延长生存期。治疗中应充分发挥中西医结合的优势，以西医化疗快速控制病情，降低病死率，以中医药治疗减少各种并发症、减轻化疗毒副反应、巩固及增强化疗疗效、延长无病生存期，特别是对不能耐受化疗的老年及儿童患者更突显出其独特的优势。

1．中药序贯参与造血干细胞移植积极倡导中医药参与现代高新诊疗技术，拓展祖国医学应用范畴，采用序贯中医疗法参与白血病患者造血干细胞移植显示：黄芪注射液60～80ml联合G-CSF动员后采集造血干细胞较对照组平均提高采集干细胞数1.26×10⁸/KG，CD₃₄^＋细胞提高0.62%；回输移植期应用参芪扶正注射液、生脉或参麦注射液等可明显改善患者乏力、纳差、心悸等症状，增进患者食欲，预防患者心肌损害；辨证中药参与治疗移植物抗宿主病，可明显减手足红胀、麻、痛、恶心，饮食无味，口腔溃疡，口角干裂溃烂，腹泻，黄疸等排异症状，对Ⅰ～Ⅱ度移植物抗宿主病效果明显；应用复方丹参注射液预防肝静脉闭锁综合征，不良反应小，无一例发生本并发症。

2．中药联合化疗逆转髓毒患者多药耐药，提高缓解率应用生脉丹参注射液配合化疗治疗耐药急性髓系白血病P170（+）患者共计70例，治疗组完全缓解16例，占45.71%，部分缓解5例，占14.29%，总有效率占60%。对照组完全缓解10例，占28.57%，部分缓解1例，占2.86%，总有效率31.43%。化疗后Ｐ170（+）患者检测化疗组明显低于对照组。

3．益气解毒活血防残留，延长生存时间应用益气解毒活血方（人参、太子参、黄芪、补骨脂、女贞子、黄精、陈皮、桃仁、茯苓、黄药子、葛根、虎杖、白花蛇舌草、薏苡仁等）加减联合化疗治疗成人AML表明：益气解毒活血方加联合化疗治疗缓解期急性白血病无病生存时间明显延长，生存质量明显改善，患者耐受性良好。一般认为，在AML的亚型（M3除外）中M2b、M4eo预后较佳，生存期长。我们结果也符合这一规律，同时也说明采用中医益气解毒活血法联合化疗治疗对预后不好亚型的患者也不能使其明显改观，应选择更有效的措施如骨髓移植等。

4．化瘀止血防治DIC强调早期、大剂量（40～60ml）应用复方丹参注射液是急性早幼粒细胞白血病合并DIC治疗的关键。我们应用复方丹参注射液治疗急性白血病并发DIC 60例，通过临床观察和血液学监测，发现复方丹参注射液无论对DIC的初期高凝状态，还是中晚期继发纤溶亢进阶段都有很好的治疗效果。其应用剂量与疗效成正比，见效顺序为：先症状改善，其次是PT、TT指标恢复，最后是3P试验恢复正常。

5．益气生脉防治化疗心肌毒性右丙亚胺是唯一可以有效地预防蒽环类药物所致心脏毒性的药物，目前在美国和欧盟等国家已经列入临床实践指南，并且广泛应用。美国《ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断治疗指南》中指出，右丙亚胺对接受蒽环类药物化疗的患者具有心脏保护作用，但需要注意的是，右丙亚胺是预防蒽环类药物心脏毒性，而非用于治疗蒽环类药物导致的心力衰竭、心肌病等。其他的心脏保护剂，包括辅酶Q₁₀、左卡尼汀、N-乙酰半胱氨酸、抗氧化剂（VC和VE等）以及其他的铁螯合剂（如去铁敏和EDTA）等，或许也具有一定的心脏保护效果，但是用于防治蒽环类药物所致心脏毒性尚需进一步研究。

我们将80例急性髓细胞白血病患者随机对照组和治疗组，均采用柔红霉素联合阿糖胞苷（DA）方案诱导化疗；治疗组另给予参麦注射液静脉滴注。观察治疗前后患者血浆NT-pro BNP水平、心肌酶谱（CK、CK-MB）和心电图（ECG）变化。研究得出的结果及结论：NT-proBNP评估早期的心肌损伤具有很好的敏感性，应用血浆NT-proBNP评价蒽环类相关的心脏毒性，检测技术简单易操作，对标本要求不高，具有潜在的临床优势；应用NT-proBNP来评价参麦注射液预防心肌毒性的效果国内研究较少，本研究发现，参麦注射液可以降低蒽环类药物引起的血浆NT-proBNP水平升高；参麦注射液可有效改善白血病患者化疗心肌损害。

五、临证医案

医案1

患者：高某某，男性，25岁。2011年5月23日就诊。

现病史：患者9个月前于天津某三甲医院，确诊为急性单核细胞白血病，2010年9月8日HAD方案达完全缓解，2010年10月7日DA方案期间腰穿＋鞘注一次，脑脊液未见异常，骨穿提示复发，于2010年11月11日MAC方案再次缓解，骨髓抑制粒细胞缺乏期间因发热，咳嗽，肺部CT诊断为“细菌合并真菌性肺炎”，经抗生素及抗真菌治疗（先后应用哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、左氧氟沙星、阿奇霉素、两性霉素B、两性霉素B脂质体、米卡芬净、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑等），因真菌肺炎未愈，持续发热咳嗽，无法继续联合化疗，2011年1月5日出院，家中自服伏立康唑片200mg，日2次，2011年2月18日转至北京某部队三甲医院，给予伏立康唑、两性霉素B治疗，同时于2月25日给priming方案，发热、咳嗽症状未缓解，请北京某三甲医院感染科会诊认为肺部真菌感染形成包块，需手术切除，但手术风险大，患者放弃积极治疗再次返家口服伏立康唑片并定期输注血小板及红细胞维持。因入院前出现夜间严重咳嗽，不能入眠，伴咳血痰，咳疑为“肺组织”两块，直径约0.2Cm×0.5Cm前来就诊。现主症：时神清，精神差，形体消瘦，面色晦暗，低热，面黄乏力，间断咳嗽，咳痰少似涎沫，纳差，舌淡，舌体瘦，少苔，脉细数。胸部CT：两肺炎性改变。

中医诊断：髓毒（邪毒内蕴气阴两虚证）。

肺痿（燥火伤肺证）。

西医诊断：急性单核细胞白血病。

真菌性肺炎。

辨证分析：患者青年男性，久病历经药毒，长期发热，重伤津液，“热在上焦”形成“肺痿”，故咳嗽，咳痰少似涎沫，舌体瘦，少苔，脉细数。证属燥火伤肺。

治则：益气养阴，清燥润肺。

处方：清燥救肺汤加减。药物组成：党参30g，甘草10g，枇杷叶15g，石膏35g（先煎），阿胶10g（烊化），杏仁15g，麦冬20g，麻仁10g，知母15g，山药20g，麻黄3g，桑叶10g，浙贝6g，花粉10g。

水煎服，日1剂。并给予足量伏立康唑静脉滴注抗真菌治疗。

经治疗20余天后因经济原因离院，自行院外继续口服伏立康唑及原中药方剂。3个月后院外复查胸部CT提示炎症吸收好转，半年后于天津与其妹妹配型准备异基因造血干细胞移植术。

心得体会：侵袭性肺真菌病指真菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。由于免疫抑制剂、抗肿瘤药物、造血干细胞移植等原因导致急性白血病患者继发侵袭性肺真菌病的发生率不断上升，甚至成为急性白血病死亡的重要原因之一。这例患者曾长期应用抗真菌药物，在其基础上增加中医辨证论治取得良效。

入院时咳嗽特点表现为病程日久，反复迁延，伴发热，咯吐“涎沫”，因咳嗽剧烈，入院前曾咳吐两块物质，因自疑为“肺组织”而求诊，时舌淡，舌体瘦，少苔，脉细数。从症状上，该患者咳吐者非“痰”，而是符合《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中对肺痿的描述：“其人咳，口中反有浊唾涎沫”，喻嘉言在《秋燥论》中引《素问·至真要大论篇第七十四》的“咳不止，而出白血者死”的论述，认为“白血乃浅红而似肉似肺者”即为“沫”，由“燥气先伤华盖引起”。喻氏对《金匮要略》肺痿“浊唾涎沫”症状更补充致“似肉似肺”者，与患者入院前咳吐物所描述完全一致。从病机分析：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》指出：“热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病从何而得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，或小便数利，或从便难，或又被快药下利，重亡津液，故得之……”。现实中急性白血病患者确诊后需经过联合化疗，期间合并发热，汗出，药毒所致骨髓空虚，人为造成“重亡津液”，“热在上焦”形成“肺痿”。该患者症状及病机明显符合“肺痿”特点。在选择其治法，考虑到“肺热叶焦，因而成痿”的肺痿之证，选用了喻嘉言《秋燥论》中的清燥救肺汤：“清燥救肺汤，治诸气愤郁、诸痿喘呕”，经伏立康唑抗真菌药物联合清燥救肺汤加减数月，真菌肺炎得到有效控制，得以继续急性白血病联合化疗并获得异基因造血干细胞移植机会。

医案2

患者：李某某，男性，5岁，汉族，未婚，河北永清人。2016年11月29日就诊。

主诉：间断发热伴面黄乏力1个月余，加重2天。

现病史：患儿1个月前无明显诱因出现发热，最高达40℃，面色苍白，无咳嗽，无腹痛腹泻，就诊于当地医院，查血常规示：白细胞计数4.5×10⁹/L，血红蛋白78g/L，血小板计数108×10⁹/L，给予口服药物（具体药物及剂量不详）治疗，2天前再次出现发热，体温达39℃，同时伴有下肢疼痛，就诊于当地县医院，查血常规示：白细胞计数22.5×10⁹/L，红细胞计数2.77×10¹²/L，血红蛋白86g/L，血小板计数143×10⁹/L，转诊来我院，体温39.5℃，查血常规示：白细胞计数25.03×10⁹/L，红细胞计数2.52×10¹²/L，血红蛋白76g/L，血小板计数111×10⁹/L；中性粒细胞百分比10%，淋巴细胞百分比80%，单核细胞百分比10%。现主症：面黄乏力，盗汗，恶风、自汗，无潮热、手足不温；切诊未及瘰疬瘿瘤、癥瘕痞块等；舌质淡红、苔薄白、脉细数。

辅助检查：骨髓细胞形态示原幼淋占62%。组化染色示POX阴性，诊断意见：可考虑为ALL；白血病免疫分型示原始细胞约占有核细胞的87.4%，表达CD10、CD19、CD22、CD38、TdT，不表达CIgM，考虑为急性B淋巴细胞白血病（Common-B-ALL可能）。31种白血病融合基因筛查示：检测TEL/AML1融合基因阳性。染色体结果示46 XY。

中医诊断：髓毒（邪毒内蕴，气阴两虚证）。

西医诊断：急性淋巴细胞白血病。

治则：益气养阴，清热解毒。

处方：参芪杀白汤加减。药物组成：党参6g，黄芪6g，沙参10g，生地黄10g，天冬10g，地骨皮15g，半枝莲6g，白花蛇舌草10g，黄药子6g，当归6g，枸杞子6g，甘草6g。水煎服，每日一剂。

同时于2016年12月1日予泼尼松诱导，行VDLD方案诱导化疗。

二诊：2016年12月27日。VDLD方案诱导化疗第28天，患儿出现腹痛，大便呈柏油样，大便隐血阳性，血常规示：白细胞计数0.05×10⁹/L，红细胞计数3.26×10¹²/L，血红蛋白99g/L，血小板计数17×10⁹/L，考虑为急淋白血病化疗后骨髓抑制期合并消化道出血，给予禁食水，中药给予化瘀止血，我院验方四味止血散（三七粉、阿胶珠、白及、蒲黄炭各10g）加藕粉调服，每12小时一次。连续服用5天后，腹痛症状好转，1周后大便潜血阴性，予恢复进食。

三诊：2017年1月5日。患儿突然双眼向左侧凝视，右侧肢体活动不利，面白乏力，无恶心呕吐，舌淡红，苔薄白，脉细数、沉取无力；查体：神志清楚，面色苍白，呈中度贫血貌，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软，右侧巴氏征（+），左侧巴氏征（-），血常规示：白细胞计数6.25×10⁹/L，红细胞计数2.62×10¹²/L，血红蛋白78g/L，血小板计数92×10⁹/L，淋巴细胞百分比13.1%，中性粒细胞百分比56.2%，颅脑CT平扫所见未见明显病灶，头颅核磁结果示：①左侧大脑半球部分脑回异常信号，考虑缺血性改变可能；②颅脑MRA扫描未见明确病灶。中医考虑气虚血瘀动风，给予补气活血通络治疗，以补阳还五汤加减，处方如下：黄芪15g，当归6g，赤芍5g，地龙6g，川芎9g，红花10g，桃仁6g，太子参10g，白术6g。水煎服，日一剂，共7剂。

四诊：2017年1月14日。患儿四肢活动可，仍面黄乏力，自汗、盗汗，舌质淡红，苔薄白，脉细数，加四物汤以益气活血，加砂仁及山药以养胃健脾，处方如下：太子参9g，黄芪10g，炒白术6g，炙甘草6g，熟地黄6g，当归3g，赤芍6g，白芍6g，川芎6g，山药10g，砂仁3g。水煎服，分两次口服，日一剂，共7剂。

预后：患儿化疗1个疗程后，达到完全缓解，后经规范巩固、延迟强化、中枢神经系统白血病防护等，辅助益气养血、清热解毒中药，口服我院制剂参芪清热颗粒。目前患儿外周血和骨髓检查正常，正常生活学习。

心得体会：急性淋巴细胞白血病为儿童恶性肿瘤中最多见一种，其为发生于骨髓，播散于血液的一类恶性疾病，具有温热邪毒内聚骨髓，耗伤人体气阴的病理特点，故认为“髓毒”这一命名最能体现白血病邪毒内蕴的发病机制。由于髓毒患者正气内虚，因此，在治疗中要注意顾护正气，保护胃气，把扶正祛邪的原则，贯穿于髓毒治疗的全过程。治疗上以益气养阴，清热解毒为治则。化疗后药毒伤正，蕴蓄不散，气血亏虚，药石攻伐胃肠，致胃肠虚弱，气虚无力摄血，血不循脉道而行，溢于脉外，出现血便，四味止血散（三七、白及、阿胶珠、蒲黄炭）藕粉调服治疗白血病患者并发吐血、黑便（上消化道出血），凉中兼散，敛中兼清，既可明显减轻出血症状，又能改善患者禁食水造成的饥饿感。化疗后气虚血滞，脉络瘀阻，出现中风征象，气虚为本，血瘀为标，治当以补气为主，活血通络为辅，予补阳还五汤加减。本方重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。元气恢复，血循脉道而行，出血得止，诸症得以缓解。

医案3

患者：邵某某，女，15岁，河北省文安县人。2002年4月22日就诊。

主诉：面黄乏力伴低热10余天于入院后经外周血象、骨髓象、免疫分型等检查诊断为急性单核细胞白血病（AML-M5b）。现主症：面色苍白，乏力气短，腰膝酸软，自汗盗汗，反复低热。食少纳呆，皮肤时现紫癜。舌质淡或淡红，苔薄白或少苔，脉细数无力。

中医诊断：髓毒（邪毒内蕴，气阴两虚证）。

西医诊断：急性单核细胞白血病（AML-M5b）。

治则：清热解毒，益气养阴。

处方：参芪杀白汤加减。药物组成：党参15g，黄芪20g，沙参15g，生地黄12g，天冬15g，地骨皮20g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g，黄药子10g，当归10g，枸杞子10g，甘草6g。水煎服，日一剂，分早晚两次温服。共3个月。

并给予DA方案诱导化疗获完全缓解，其后予DA、HA、HD-Ara-C、MA交替序贯治疗。

2002年7月后给予参芪清热颗粒（廊坊市中医医院方：太子参、黄芪、补骨脂、女贞子、黄精、黄药子、白花蛇舌草等）10g，每日3次口服，共3年。

2005年7月化疗停止后应用益气解毒活血方预防微小残留病，处方如下：人参6g，太子参10g，黄芪30g，补骨脂10g，女贞子10g，黄精10g，陈皮10g，桃仁6g，茯苓10g，黄药子10g，葛根10g，虎杖12g，白花蛇舌草10g，薏苡仁30g。日1剂，水煎服，服用满5年停药。目前患者无病生存16年余。

心得体会：白血病辨证邪毒内蕴骨髓为标，耗伤肝肾阴精气血为本，邪毒内蕴贯穿疾病始终，故清解邪毒用于治疗全程，同时亦应注意扶正以抗邪，故以扶正祛邪为基本治则。白血病辨证各型中以邪毒内蕴、气阴两虚型为基础证型，以益气养阴、清热解毒为其基本治疗大法，以验方参芪杀白汤为基本方药，可谓一型统四型，方中党参、黄芪、当归补气养血；天冬、沙参、生地黄、地骨皮滋阴清热凉血；半枝莲、白花蛇舌草、黄药子清热解毒；甘草调和诸药。其他证型均可在邪毒内蕴、气阴两虚基本病机基础上伴见气、血、痰湿瘀阻而为病。若伴温热邪毒炽盛者，加用清热解毒、凉血止血药味治疗；伴癥瘕积聚者，加用破血软坚药味施治；伴痰核瘰疬者，加用消瘰散结药味治疗。病情平稳后多采用我院院内制剂参芪清热颗粒巩固治疗。方便患者携带、服用。化疗结束后，长生存患者，邪毒已微，正气渐复，体质近于常人，常因无症而无证可辨，但此时亦应防其邪毒复炽，死灰复燃，亦即现代医学之微小残留病之预防。此时亦可根据其发病机制是由于机体正气不足，温热毒邪入血伤髓所引起的一派邪实正虚，虚实夹杂之证，正邪相争贯穿其始终的特点，组方治疗，勿需辨证论治。验方益气解毒活血方（人参、黄芪、补骨脂、女贞子、黄精、陈皮、桃仁、茯苓、黄药子、丹参、葛根、虎杖、白花蛇舌草、薏苡仁等）预防及治疗微小残留白血病，无病长生存患者比例明显提高，微小残留白血病检出率与完全缓解维持时间呈负相关，随完全缓解维持时间延长而降低；生存质量明显改善，患者耐受性良好。我院临床表明上述续贯可起到减毒增效，减轻并发症，预防微小残留病，延长患者生存，改善生存质量的作用。

医案4：

患者：杨某某，女，35岁。2017年3月13日就诊。

主诉：面黄乏力伴发热1周。

现病史：患者曾于2016年8月就诊于我院，经骨穿、染色体、免疫分型、融合基因等检查，西医诊断为“急性早幼粒细胞白血病”中医诊断：髓毒（邪毒内蕴气阴两虚）。经中西医结合治疗，获得血液学及分子生物学缓解。自确诊来患者精神苦闷，表情沮丧，手足不温，倦怠懒言，闷闷不乐，悲伤欲哭，食欲缺乏，脘腹胁肋胀痛，睡眠障碍或悲观厌世等表现，严重影响患者日常生活。现主症：神清、精神欠佳，神清淡漠，倦怠懒言，闷闷不乐，间断头晕，食欲缺乏，时有脘腹胁肋胀痛，睡眠障碍，悲观厌世，纳差，小便尚可，大便溏薄，入睡困难，睡后易醒，多梦。无特殊体气，切诊未及瘰疬瘿瘤、癥瘕痞块等；舌质红，苔黄，脉沉细。

辅助检查：血常规示：白细胞计数5.76×10⁹/L，红细胞计数3.46×10¹²/L，血红蛋白127g/L，血小板计数216×10⁹/L。骨髓象（髂骨）：增生活跃，G 73%，E 22%。粒系增生，以晚期细胞为主。红系增生，成熟红细胞大致相等。淋巴细胞减低。全片巨核细胞不少。血小板可见。诊断M3-CR。

中医诊断：髓毒伴郁证（邪毒内蕴，肝郁脾虚）。

西医诊断：急性早幼粒细胞白血病并抑郁。

治则：益气解毒，调和肝脾。

处方：验方参芪杀白汤合四逆散加减。药物组成：党参10g，黄芪20g，当归10g，天冬10g，沙参10g，生地黄15g，地骨皮10g，半枝莲10g，白花蛇舌草10g，黄药子10g，柴胡15g，枳实10g，芍药10g，甘草10g。15剂，水煎服，日1剂，分早晚服。

方解：方中以党参、黄芪为君药，益气养血；臣以当归、天冬、沙参、生地黄、地骨皮滋阴清热凉血；佐以半枝莲、白花蛇舌草、黄药子清热解毒；使药甘草调和诸药。而四逆散为《伤寒论》中疏肝解郁、调和肝脾经典方剂，其中柴胡升散疏肝解郁，枳实沉降下气导滞，同柴胡共用升降气机，调和肝脾；柴胡配芍药，柴胡辛散，增强肝的疏泄，芍药酸收，加强肝的藏血，又恢复气机的出入，两者配伍，一散一收，一出一入调和肝脾；芍药与甘草相配可酸甘化阴，缓急止痛调和肝脾。诸药合用益气解毒、调和肝脾兼顾，标本同治。

二诊：2017年3月28日。患者头晕改善，郁闷心情较前好转，仍纳差，夜寐欠安上方加砂仁、焦三仙消食化积。栀子、夜交藤养心安神。14剂。

三诊：2017年4月11日。神清、精神较前好转，言语较前明显增多，头晕、脘腹胁肋胀痛减轻，未诉悲观厌世等情绪，纳可，二便可，夜寐欠安，入睡困难。舌质红，苔黄，脉沉细。继用上述药物治疗4周。

四诊：2017年5月8日。患者自觉较前明显好转，继服上方1个月后，临床症状稳定。

心得体会：白血病伴抑郁状态其实质为白血病与抑郁状态并存，白血病为抑郁状态的应激源。此类患者正气虚弱，邪毒内蕴，且对白血病忧虑、恐惧，致使情志不舒，气机逆乱，肝气郁结。肝郁乘脾，脾虚运化失职。临床主症除正气虚弱，邪毒内蕴导致的发热、出血、贫血、等躯体不适外，肝郁脾虚证明显，表现为情绪抑郁、悲伤欲哭，烦躁易怒，表情淡漠，反应迟钝，肢体酸软，形衰神疲，手足不温，倦怠懒言，闷闷不乐，食欲缺乏或脘腹胁肋胀痛，睡眠障碍或悲观厌世等。患者正气不足，邪毒入里，邪实正虚，形成髓毒，加之忧思悲恐，致患者肝脾协调功能遭到破坏，肝脾之间保持着木克土，土滋木的动态平衡，脾土得肝木的条达，升散疏泄之性脾气才不会阴凝板滞，肝木必须依赖脾气的柔润濡养，方不致刚强太过。故用益气解毒、调和肝脾为法，采用验方参芪杀白汤益气养阴清热解毒，合四逆散调和肝脾治疗。

白血病伴抑郁状态的患者常以正气虚弱、邪毒内蕴、肝郁脾虚为主，以益气解毒、调和肝脾为法，给予我院自拟的参芪杀白汤合四逆散加减，抑郁状态明显改善。现代药理研究显示：党参含有21种多糖，及多种生物碱有促进造血功能，增加血红蛋白含量，增强机体免疫力。黄芪多糖可增强体液免疫，抗肿瘤，抗应激。天冬氨酸可诱导白血病细胞凋亡。当归多糖含有亚丁基苯肽，腺嘌呤等成分可促进机体造血功能，升高红细胞、白细胞、血红蛋白含量等可补血、活血、调节机体免疫功能。沙参多糖、沙参内酯可增加血清中IgG、IgM含量可以抗氧化，抗肿瘤、抗突变，调节机体免疫力。生地黄主要化学成分低聚糖可以促进骨骼肌成肌细胞的增生，对骨髓和脂肪间充质干细胞有保护和诱导分化作用，地黄水提液能够保护胃黏膜，抑制肺纤维化，还具有镇静作用。白花蛇舌草、半枝莲、黄药子可以抗肿瘤、增强免疫力、抗菌。柴胡含有柴胡皂甙，有抗炎、保肝、解热镇痛、抗肿瘤、调节机体免疫力抗抑郁作用。芍药甙可以抗炎、抗氧化、抗抑郁。枳实含有黄酮类、挥发油和少量的生物碱类化合物可以抗癌、抗抑郁。通过参芪杀白汤合四逆散合方治疗，既对白血病起到治疗作用，防止复发，又能调控患者情志，保持患者心情舒畅，改善了患者的生存质量。