阿司匹林是一个长达40年的错误？

“两大国际权威杂志发文，阿司匹林没益处！”服用阿司匹林预防心脑血管疾病是个“长达40年的错误”，因为它非但无法提供安全有效的保护，还可能导致肠道和颅内出血、溃疡、肾功能衰竭、失明等。

这是真的吗？阿司匹林还能继续吃吗？

我国大约有2.9亿心脑血管患者，可想而知，多少人因为这篇文章忧心忡忡，那么，我们今天就来说说，关于阿司匹林的那些疑惑！

1、心血管疾病的一级预防和二级预防

一级预防：是指对于未患动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病（如冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病等）的人群，采用各种措施（如，口服小剂量阿司匹林）预防首次血栓事件的发生。

二级预防：是指对已经发生冠心病、缺血性卒中和其他动脉粥样硬化性血管疾病的患者，通过有效的干预手段（如，口服小剂量阿司匹林），防止病情进展，改善预后，降低病死、病残率，预防复发。

2、阿司匹林“一级预防”价值遭遇挑战

2018年8月25~29日，欧洲心脏病学会年会在德国慕尼黑召开。会议公布了ARRIVE研究、ASCEND研究两项大型临床试验结果。

ARRIVE研究：对于无心血管疾病或糖尿病病史且心血管事件中危的受试者，口服阿司匹林进行心血管事件一级预防不能获益，且可能增加胃肠道出血风险。

ASCEND研究：对于糖尿病患者，口服阿司匹林进行一级预防可显著降低心血管事件风险，但增加了主要出血风险，净获益二者几乎抵消。

正是这两项试验，掀起了关于阿司匹林“没有益处”的轩然大波。

现行的国内外诊疗指南，都是在两项研究结果公布之前制定的。因此，对于无心血管疾病或糖尿病病史的患者，需要经过严格的心血管风险评估后，再确定是否服用小剂量阿司匹林进行一级预防。

3、阿司匹林的“二级预防”地位不可动摇

对于已经诊断为心血管疾病的患者，长期应用小剂量阿司匹林进行二级预防，可以显著降低心肌梗死、脑卒中以及心脏性死亡的发生。

哪些心血管疾病患者需要服用阿司匹林?

慢性稳定型心绞痛；急性冠状动脉综合征；冠状动脉介入治疗术后；冠状动脉旁路移植术后；外周动脉疾病；缺血性卒中；短暂性脑缺血发作；生物瓣膜置换术后；经皮主动脉瓣置换术后等。

急性冠状动脉综合征患者如何服用阿司匹林?

如无禁忌证，急性冠状动脉综合征患者起病后应尽快给予负荷剂量阿司匹林300 mg，之后长期使用阿司匹林维持，剂量75～100 mg／d。对无法应用阿司匹林的患者，可给予氯吡格雷替代。

PCI围术期患者如何服用阿司匹林?

以往未规律服用阿司匹林的患者应在择期PCI术前至少2h，最好24h前给予阿司匹林300mg口服。直接PCI术前给予阿司匹林负荷量300mg。术后给予阿司匹林100mg／d长期维持，并需要联合应用另外一种P2Y12受体拮抗剂。

急性缺血性卒中患者应如何使用阿司匹林?

无禁忌证的非溶栓患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg／d，急性期后可改为预防剂量50～150 mg／d。接受溶栓治疗者，应在溶栓24h后开始使用阿司匹林。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等替代。

4、正确服用肠溶阿司匹林

阿司匹林导致胃肠道损伤主要有2个原因：一是抑制COX，减少前列腺素生成，削弱了前列腺素对胃肠道的保护作用；二是阿司匹林直接作用于胃壁内，与胃上皮细胞直接接触造成损伤。

因此，阿司匹林普通片需要在饭后服用以降低不良反应并提高耐受性。

肠溶或肠溶缓释剂型因具有抗酸包衣。如在饭中或饭后服，肠溶阿司匹林会与食物中碱件物质混合延长胃内停留时间，释放阿司匹林并增加胃肠道不良反应的风险。空腹服用可缩短胃内停留时间，顺利到达吸收部位小肠。

因此，建议阿司匹林肠溶或缓释片最好空腹服用。

目前没有随机临床对照研究证实睡前服用阿司匹林可以更多减少心血管病事件。并且阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的，不必过分强调固定某一时辰服药。

5、如何预防阿司匹林出血风险

由于阿司匹林对血小板的抑制作用，阿司匹林可增加出血的风险。

用药期间出现任何上腹部不适时，如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、厌食、反酸、嗳气、烧心、烧灼感等；或出现血肿、鼻衄、泌尿生殖器出血、牙龈出血等，应及时就诊。

阿司匹林服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。患者应每1~3个月定期检查粪便潜血及血常规。一旦出现白细胞、血小板计数下降或血红蛋白降低应即停药。

小剂量阿司匹林的消化道症状不明显，应提醒患者监测粪便颜色，当出现血便，或黑便时，及时就诊。乙醇可加剧阿司匹林对胃黏膜的损害作用，应避免饮酒。

哪些药物可增加阿司匹林的不良反应?

增加阿司匹林胃肠黏膜损伤和出血风险的药物，主要包括其他NSAIDs、其他抗栓药和皮质类固醇激素等。NSAIDs和低剂量阿司匹林联合时上消化道不良事件（包括消化不良、症状性或复杂性溃疡、严重溃疡并发症如胃出血或穿孔）发生风险增加2～4倍。阿司匹林与其他抗血小板及抗凝药物合用可使出血，包括颅内和颅外出血，尤其消化道出血的风险显著增加。

发生消化道出血后何时恢复抗血小板药物治疗?

应尽早重启阿司匹林治疗，尤其是心血管病高危人群。通常在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。对高危人群，建议在内镜下止血和／或积极使用PPI后尽早恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。如果在3～7d内临床判断没有发生再出血（无呕血和黑便，便潜血阴性），可重新开始抗血小板治疗。

使用阿司匹林发生牙龈出血和痔出血如何处理?

出血轻微，可不中断治疗情况下进行适当的局部处理。如果局部处理使出血完全控制，则不需要停用阿司匹林。严重痔出血者应暂停用阿司匹林，积极处理原发病。

使用阿司匹林发生皮肤淤斑如何处理?

患者在服用阿司匹林过程中出现皮肤淤斑，首先应该判断严重程度，轻者可严密观察，重者应该寻找原因。如有无合并出血性疾病，测定血小板计数和血小板聚集力；若无明显异常，可严密观察皮肤出血情况的基础上继续使用阿司匹林或酌情减量；若出现血小板减少，考虑停用阿司匹林。同时，注意有无其他脏器出血倾向，进行尿、便潜血测定等。

6、千万不要擅自停用阿司匹林

某研究通过对601527例服用阿司匹林的患者进行为期3年的随访得出结论：

若非因为手术或发生出血并发症，停用阿司匹林可以使心脑血管事件风险增高37%；老年人或已经发生心脑血管疾病的患者停用阿司匹林后发生心脑血管病事件的风险增高更为显著。

记住：

阿司匹林质优价廉，百年老药，绝对可靠。但它不是保健品，不能全民普及，请在医生指导下服用。

主要参考文献：

1.中国老年学学会心脑血管病专业委员会等.阿司匹林抗栓治疗临床手册[J].中华全科医师杂志，2015,14（12）:908

2.郭艺芳.阿司匹林能停药吗？郭艺芳心前沿，2017年10月1日