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发表者：谭军 人已读
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n nicholas maurice arthus
下腰痛就和腹痛一样是症状，而不是一种疾病。疼痛的病理基础可以来自脊柱本身，也可能源于脊柱之外，通常可以分为脊柱源性的，神经源性的，内脏源性的，血管性的或心理性的。
脊柱源性腰痛
脊柱源性腰痛可以定义为脊柱和脊柱相关结构所引起的疼痛。疼痛通常被日常活动或特殊的活动所加剧，某种程度上可因休息而缓解。
疼痛可以源于脊柱的不同结构的病变，或是骶髂关节的病损，而更多的是由于软组织（椎间盘，韧带和肌肉）的改变引起。
这些病变构成了临床上最常见的腰背痛原因，其病理改变和症状的发病机理将在以下的章节详细讨论。
神经源性疼痛
腰椎神经根张力、刺激或者受压通常是导致单侧或双侧下肢疼痛的原因。尽管这些神经根功能的干扰是引起神经源性疼痛的最常见的原因，需要引起注意的是，还有许多其他原因，中枢神经的病灶如丘脑肿瘤将会导致下肢的烧灼痛，由任何原因引起的蛛网膜刺激以及硬膜肿瘤都会产生背痛。临床上容易产生诊断混淆的有神经纤维瘤、神经鞘瘤、室管膜瘤，以及其他累及神经根的囊肿和肿瘤。这些病灶通常发生在上腰椎，在常规的ct扫描区域以外和mri阅片时容易疏漏的地方。因椎间盘突出神经根受压的病史临床上难以区分。通常患者会描述为减轻症状，夜间不得不起床而四处行走。
下面有一个很好的病例可以表明诊断神经源性疼痛的难度。该患者表现为严重的坐骨神经痛，伴有足背外侧和第4、5足趾麻木。症状会因活动后加重而卧床休息后缓解。体检发现骶1神经的传导受损，踝关节跖屈力减弱，踝反射消失, 足外侧针刺觉减退。患者的病史和临床体征与腰椎间盘突出压迫骶1神经根的相似。椎管造影发现在腰2椎体水平有明显的充盈缺损。术中发现在骶1神经根出圆锥处有一脂肪瘤（图2－1）。
此例患者的诊治经过强调了不仅神经根肿瘤有类似腰突症的表现，而且在外科处理明显因椎间盘突出压迫神经根的患者时，不要忽视排除位于脊髓圆锥等部位疾病的重要性。
图2－1 脊髓圆锥区域的脂肪瘤，如ct扫描的箭头所示。患者表现为坐骨神经痛和第一腰神经根的表现。注意在圆锥左侧的后方，与脂肪密度类似的病灶。这是因为脂肪瘤向上生长累及圆锥所致。
内脏源性腰背痛
内脏源性腰背痛可以由肾或骨盆内脏的疾病等引起，如较小的囊肿，腹膜后肿瘤（图2－2）。腰痛本身很少是内脏疾病的唯一症状。依靠所累及的脏器特点，仔细询问病史将发现其他症状。内脏源性腰背痛可以通过一个重要的特征与脊柱源性腰背痛进行区分，即：疼痛不会因活动而加重，也不会因休息而减轻。相反，对于由内脏引起的严重疼痛症状，患者会通过辗转翻身而减轻，而化脓性椎间盘炎引起的疼痛最好的缓解方法是完全静卧休息。
图2－2 1例腰背痛患者的轴位ct。注意箭头所指的广泛的腹膜后淋巴结（箭头）。患者确诊为霍奇金病。
血管源性腰背痛
腹主动脉瘤或周围血管疾病（pvd）会引起腰背痛或类似坐骨神经痛的症状。腹主动脉瘤可以表现为与活动无关的深在的腰痛，（图2－3）。臀上动脉供血不足引起臀部疼痛有跛行的特点，行走时会加重，静止站立后减轻。疼痛会沿坐骨神经支配的区域向下肢放射。疼痛不会因脊柱负荷增加的一些活动（如弯腰，俯身，上举等等）而发作或加重。
pvd可产生间歇性跛行—小腿间歇性疼痛，有时候可类似神经根激惹产生的坐骨神经痛的表现。但是行走后疼痛加剧，静止站立后疼痛缓解的特点将会使医师诊断上倾向与pvd而加以进一步检查周围血管的相关问题。
pvd的症状与椎管狭窄相似，pvd患者通常主诉疼痛和下肢无力，短距离行走后可诱发或加重。而椎管狭窄的一个显著特征是疼痛不会因站立静止而缓解。在17章对于神经源性跛行有更详细的讨论。
图2－3 a: 腰椎平片的侧位片发现钙化的腹主动脉瘤。b: 轴位ct发现一些退变的表现。注意主动脉动脉瘤（箭头），也是一种造成腰背痛的原因之一。
精神性的腰背痛
单纯的精神性腰背痛在临床实践中很少见到，因为情绪的暗示等使临床表现比较迷惑。尽管医师必须意识到情绪崩溃等情况的发生，但他永远不能忘记情感上的疾病不能掩盖器质性的疾病。对于这样的病人，尽管任务困难，医师必须接受患者可能存在一个重要的疾病，而且必须彻底的检查。在准备腰椎手术，作出正确的诊断前，这是重要的考虑之一，在12章会对这一问题展开进一步的讨论。
不同病理状态和年龄下的各种疼痛类型的诊断
与脊柱相关的问题最主要的症状是疼痛，它是较常见的主诉，常常可导致功能障碍。它对患者的收入和日常生活的影响较大，治疗费用很高。尽管椎间盘退变是引起腰背痛的最主要原因，然而还有很多更严重的因素也可以会导致腰背痛，并且诊断更困难，从而导致腰背痛的诊断和治疗失败。椎间盘退变可在各年龄组的人群中发生，在某些缺乏明确诊断的情况下，椎间盘退变是引起腰部疼痛的主要原因。但医师对于以下疾患应认真鉴别诊断，逐一排除。
典型的腰背痛的类型
许多疾病都表现为各种特征性的疼痛，提醒医师去考虑各种可能的诊断。
脊柱结构性疾病
脊柱结构疾病如椎间盘退变经常会导致活动或长时间维持一个姿势而使疼痛加重。疼痛在休息后或改变体位后会部分减轻。如果是椎间盘源性疼痛，可因为坐、弯腰、提重物和持续活动而加重。关节突关节的疼痛会因伸展运动和脊柱活动节律的异常而加重。椎间盘退变可伴有根性疼痛的症状和体征。真正的根性疼痛需要和非根性疼痛区别。椎间盘病变相关的腰背痛的高发年龄在35-55岁（图2-4）。
a．：青少年好发疾病
b．青年人好发疾病
c．中年人好发疾病
d. 老年人好发疾病
图2－4 不同年龄组好发疾病示意图 a:青少年好发疾病 b：青年人好发疾病 c：中年人好发疾病 d: 老年人好发疾病
炎症性脊柱疼痛
炎症性脊柱疼痛通常在早晨表现更为严重，活动后减轻。可因一天静止不动而加重。它与逐渐僵硬有关。疼痛开始的时候会放射到膝关节，发作时呈隐匿性。疼痛还会和其他关节相关，如髋和肩。还可伴有非对称性周围性关节炎。
常见病理和临床特点包括脊柱关节的炎症、损伤和融合，骶髂关节炎症或融合，周围关节的骨关节炎和单关节炎，肌腱附着点炎，或其它的一些关节外的典型表现。脊柱关节病通常与遗传密切相关。还有些常见的相关疾病，如强直性脊柱炎，牛皮藓性关节炎，反应性关节炎，肠源性脊柱关节病，肠道炎症性关节炎。
特征性的x线改变包括方形椎体，韧带骨赘化，脊柱竹节样改变，骶髂关节间假性增宽伴关节面腐蚀状改变，骶髂关节硬化，骨膜炎以及肌腱附着点骨刺等。
肿瘤
恶性肿瘤的患者通常有夜间疼痛和静息痛，如果存在椎体破坏或不稳，不活动时也会有疼痛。也可伴有机械性疼痛，活动时加重。病人会有体重减轻，不适，胃纳差，以及其他系统的症状。对于医师来说对疼痛进行随访，调查患者及其亲属是否有癌症病史是非常重要的。
感染
因感染引起的疼痛患者通常会在夜间或休息后加重，疼痛可伴夜间出汗以及寒战。在疼痛开始之前可能有身体其他部位的感染，尤其是膀胱感染和呼吸系统感染，患者通常伴有免疫低下的病史，例如糖尿病或爱滋病。通常脊柱感染多发于青少年和老年。
创伤
在这种情况下的疼痛的病因是不言自明的。外伤事故是导致严重疼痛的开始。摩托车等事故后引起的软组织轻微损伤可表现出迟发性疼痛。在损伤初期，表现为不适感；在接下来的数天，症状逐渐加重。在多数较重的损伤后，可立即出现严重的疼痛。接下来，疼痛会逐渐消失，例如患者会在初期轻微的疼痛导致背部疼痛的发生，这可能会是持续性背部疼痛的契机，持续的慢性疼痛是最容易与椎间盘退变有关的情况。
骨质疏松性骨折
存在骨质疏松的老年患者，因重复发生微小的创伤，导致椎体压缩骨折。可能是一个单纯的事件，或导致非常严重的压缩或骨折，这种疼痛一开始就会发生并且比较严重。这种方式的疼痛不容易缓解，而且在活动，运动或负重时加重。
下肢痛的类型
从病因来说下肢疼痛可分为神经根性痛或是非根性痛。下肢放射痛（根性痛）包括神经根的刺激，椎管狭窄（中央椎管狭窄，侧隐窝狭窄，椎间孔的狭窄）引起的神经根受压或刺激。非放射性的下肢痛可为血管性或关节炎引起。它会影响软组织（肿瘤，感染，外伤）或骨组织（外伤，感染，炎症，肿瘤）。
不同年龄组疼痛开始时的特点
急性发作的严重功能障碍的疼痛，尤其是伴有其它合并症状，应始终提醒医师对于严重潜在的某种疾病的关注。椎间盘退变引起的脊柱疼痛发生的高峰年龄段在35至55岁，但患者可能在一生中的任何时候都可发生椎间盘退变引起的疼痛。医师应该认识到，某些特定的年龄段容易发生相应的疾病，并对于这些特殊情况给予评估。
婴幼儿和青少年
对于这个年龄组患者出现的持续性疼痛，应怀疑感染和肿瘤的可能性。脊柱骨髓炎多见于婴幼儿，婴幼儿脊柱骨髓炎多见脊柱。恶性骨肿瘤在这个年龄组患者很少见，良性骨肿瘤如骨样骨瘤则更多见。其他一些良性疾病也会表现为腰背痛，尤其在青少年患者，包括腰椎滑脱和休门病（青年椎间盘退变）。
年轻和中年成人
在这期间患者可发生椎间盘较早的退变，这是很常见的原因。然而，这个年龄段同时也是因脊柱关节病而出现疼痛的好发年龄。积极参加运动的成年人易于受到创伤。
中老年人
此年龄组椎间盘退变最常见，也是最容易发生腰背痛。90%以腰背痛为首发症状的患者均有椎间盘退变。评价疼痛的类型对于排除其他严重疾患引起的腰背痛是非常重要的。
老年组
如果患者腰背痛持续多年，则60岁以后仍可腰背痛。对于无既往严重疼痛病史，初发急性腰背痛患者，应警惕恶性肿瘤的可能。最常见的肿瘤是转移性肿瘤，需要仔细全面检查。老年患者可发生感染。骨质疏松的患 |
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发表于：2012-05-28
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