变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案

山西医科大学第二医院继续教育讲座（2009、10、28）

变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案

一、定义

变应性鼻炎是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质(主要是组胺)释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。变应性鼻炎流行率有全球性逐年增加的趋势。变应性鼻炎本身虽不是严重疾病,但可影响患者的生活质量(睡眠、学习、工作、社交和文娱活动) ,并可诱发支气管哮喘、鼻-鼻窦炎、鼻息肉、中耳炎等,或与变应性结膜炎同时发生。变应性鼻炎是诱发支气管哮喘的危险因素之一,两病常同时或先后发生。由于二者在流行病学、病理生理学和免疫

病理学等诸方面的密切联系和治疗原则多方面的共同性,提示上下呼吸道炎症反应具有一致性。积极治疗变应性鼻炎是防止或减轻支气管哮喘的有效措施之一。因此,诊治变应性鼻炎时应注意评估有无支气管哮喘,并与呼吸科医师协作给予相应治疗。

二、分类与分度

世界卫生组织“变应性鼻炎及其对哮喘的影响”( allergic rhinitis impact on asthma,AR IA)工作小组(2001年)根据患者发病情况、病程和对患者生活质量的影响,推荐新的分类方法[ 1 ] ,具体如下:

传统分类是依患者发病有无季节性分为季节性变应性鼻炎和常年性变应性鼻炎[ 2 ] ,临床工作中仍可采用季节性和常年性的分类方法。为适应我国实际情况,将传统分类和ARIA推荐的分类方法相结合,作如下分类用于科学研究工作:即季节性间歇性、季节性持续性;常年性间歇性和常年性持续性。季节性鼻炎( seasonal rhinitis)或花粉( pollinosis) :每年发病季节基本一致,且与致敏花粉传粉期相符合(临床研究报告应至少2年在同一季节发病) ,变应原皮肤试验阳性主要以室外变应原(花粉) 为主; 常年性鼻炎( perennialrhinitis) : 在1年内半数以上的日子里有上述症状,变应原皮肤试验阳性主要以室内变应原(螨、室内尘土等)为主。轻、中重度疾病程度按照AR IA规定的分度标准执行,改变过去以记分高低作为分度标准的规定。

三、诊断

1. 病史:详细询问病史,分析症状发作的时间和诱发因素,有无哮喘,评估症状严重程度。具有鼻痒、喷嚏、鼻分泌物和鼻塞4项症状中至少3项,常年性者在有症状的日子里症状每日累计达0. 5～1 h以上。

2. 检查:鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿或充血、肿胀。花粉症患者往往有明显的结膜充血、水肿,严重者眼睑肿胀。发作期鼻分泌物涂片和(或)结膜刮片嗜酸粒细胞检查阳性。变应原皮肤试验呈阳性反应,至少1 种为( + + ) 或( + + )以上。有条件者可行血清或鼻分泌物特异性IgE检查。必要时行变应原鼻黏膜激发试验。

3. 为便于观察疗效,制定下述记分标准:症状计分方法

见表1。

表1 症状记分标准

分级记分 喷嚏○ 流涕△ 鼻塞 鼻痒

1分 3～5 ≤4 有意识吸气时感觉 间断

2分 6～10 5～9 间歇性或交互性 蚁行感,但可忍受

3分 ≥11 ≥10 几乎全天用口呼吸 蚁行感,难忍

注:○1次连续喷嚏个数; △每日擤鼻次数

体征计分标准:下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠,见不到中鼻甲,或中鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成,记录为3分;下鼻甲与鼻中隔(或鼻底)紧靠,下鼻甲与鼻底(或鼻中隔)之间尚有小缝隙,记录为2分;鼻甲轻度肿胀,鼻中隔、中鼻甲尚可见,记录为1分。

四、治疗

1. 避免接触致敏原:不论采用何种治疗都必须尽量做到少接触致敏原,虽然不可能完全避免,但其是治疗策略的必要组成部分。

2. 药物治疗:近年来由于高效、长效、安全的药物不断问世,使药物治疗在变应性鼻炎治疗中占有重要地位。推荐用药方案: ①轻度变应性鼻炎:口服或鼻内局部应用抗组胺药和(或)低剂量鼻腔局部应用糖皮质激素,如症状改善不理想,可换用另一种抗组胺药或适当增加鼻腔局部应用糖皮质激素的次数。根据症状特点可短期(7 d以内) 应用鼻腔局部减充血剂。儿童应用生物利用度较低的鼻内糖皮质激素药物,按药物推荐剂量每日1次喷鼻;肥大细胞膜稳定剂可用于轻症患儿。②中2重度变应性鼻炎:鼻腔局部应用糖皮质激素或鼻腔局部应用糖皮质激素+短期口服或鼻内局部应用抗组胺药。如果鼻黏膜高度水肿和(或)合并支气管哮喘可考虑短期(7～10 d)应用口服糖皮质激素后改用鼻腔局部应用糖皮质激素。③合并变应性结膜炎:应用眼用抗组胺药或肥大细胞膜稳定剂滴眼。④合并支气管哮喘:糖皮质激素支气管吸入,或口服白三烯拮抗剂等,严重哮喘发作时应请呼吸内科会诊。不提倡应用含地塞米松的滴鼻剂,也不提倡使用糖皮质激素长效制剂行鼻内或肌肉注射。对具有嗜睡副作用的抗组胺药应注意给药时间和患者职业性质。对具有心脏毒性的抗组胺药应慎用,应严格按照推荐剂量处方,并注意其配伍禁忌。减充血剂的使用应注意药物性鼻炎的发生和对心血管的影响。幼儿及儿童:有嗜睡作用的抗组胺药可影响患儿的学习能力。应考虑到某些糖皮质激素的使用可能对患儿生长发育的影响。孕妇:由于缺乏临床试验结果,在选择药物时应予重视,按照推荐剂量使用肥大细胞膜稳定剂或生物利用度低的鼻内糖皮质激素。

3. 免疫治疗:应选用标准化的变应原疫苗或浸液进行特异性免疫治疗,坚持治疗3～5年通常有效。进行免疫治疗,应严格掌握适应证: ①对药物治疗效果不理想的患者; ②合并支气管哮喘者; ③合并持续性咳嗽(特别是夜间咳嗽)的患者; ④对多种致敏原呈阳性反应者。免疫治疗中应密切观察、监护患者,如出现不良反应时应及时减量,严重者停止

治疗。

4. 某些免疫调节剂和手术疗法(下鼻甲部分切除术)可

有一定疗效。

5. 其他疗法:需进行随机对照临床试验,以客观的评定

其疗效。

五、疗效评定标准

根据症状和体征记分评定疗效,记分方法:治疗前总分- 治疗后总分

治疗前总分×100%≥66%为显效, 65% ～26%为有效, ≤25%为无效。

临床研究和资料总结应设对照组(包括免疫疗法) ,季节性变应性鼻炎治疗前后症状和体征记分应与当地、当年空气中飘散花粉数量和种类相比较。疗效评定分为近期和远期疗效,前者在特定治疗观察结束时评定,后者可在1～数年后评定。

问题：1、过敏性鼻炎的治疗体系包括哪几方面？

A 药物治疗

B 免疫治疗

C 避免接触变应原

D 医患宣教

E 包括以上四项

2、过敏性鼻炎药物治疗的一线用药是什么？ A 抗组胺药物

B 鼻用糖皮质激素

C 全身用糖皮质激素

D 肥大细胞稳定剂

E 免疫治疗药物

3、过敏性鼻炎的主要症状是什么？

A 阵发性喷嚏

B 鼻痒

C 鼻塞

D 清水样涕

E 有时伴发头闷、痛，嗅觉减退

4、过敏性鼻炎的合并症有哪些？

A 过敏性结膜炎

B 鼻息肉

C 支气管哮喘

D 鼻窦炎、中耳炎、咽炎

E 包括以上各项