冠脉PCI血运重建无再流与慢血流

摘要：在无夹层、血栓或痉挛的情况下，冠脉造影发现急性冠脉血流减少(TIMI 0-1级)，或者在原靶病变处出现严重残余狭窄的现象称为无再流。血流受阻较轻(TIMI 2级)时则通常称为慢血流。

在无夹层、血栓或痉挛的情况下，冠脉造影发现急性冠脉血流减少(TIMI 0-1级)，或者在原靶病变处出现严重残余狭窄的现象称为无再流(no-reflow)。血流受阻较轻(TIMI 2级)时则通常称为慢血流(slow flow)。采用核素技术研究心肌梗死患者发现，无再流现象可见于无慢血流的患者，提示冠脉造影无法显示微循环受损。无再流现象的确切原因未明，多数认为与微血管功能受损有关。根据不同定义，其发生率范围较大(0.6％～42％)。Leopold等发现，PCI后TIMI血流≤2级者占5.8％。无再流现象通常发生在对含血栓病变(如急性心肌梗死)或含有易碎碎片的静脉桥病变进行介入治疗的患者。无再流的临床表现多样，多数患者在导管室出现心电图改变与胸痛，部分患者无症状，或表现为传导障碍、低血压、心肌梗死、心源性休克或死亡。

无再流和慢血流处理首先要解除痉挛，冠脉内注射硝酸甘油(200～800μg)尽管无显著疗效，但能逆转可能伴存的血管痉挛，并且不耽误进一步治疗或增加危险，所有患者均应常规使用。其次要排除冠脉夹层，应进行多体位造影证实。对于无再流病变应慎用支架，因为远端血流不良能增加支架内血栓风险。可以向冠脉内注射钙拮抗剂，冠脉内注射钙拮抗剂在无再流的处理中甚为重要，冠脉内注射维拉帕米(100～200μg，总量1.0～1.5mg)或硫氮卓酮(0.5～2.5mg弹丸注射，总量5～10mg)能使65％～95％的无再流得到逆转。注射必须通过球囊的中心管腔或输注导管(transfer catheter)给药，以保证药物有效灌注远端血管床，而使用导引导管给药则无法使药物到达远端血管。无再流导致的低血压不是冠脉内注射钙拮抗剂的禁忌证，必要时可采用药物(升压药、正性肌力药)或IABP维持全身循环。可以考虑使用GP IIb/IIIa抑制剂。EPIC试验表明，abcximab能降低静脉桥病变远端栓塞的发生率，但不能改善最终TIMI血流。部分研究显示，溶栓治疗对于无再流现象无效，因而应仔细权衡其利弊得失。快速、中度用力地向冠脉内注射盐水或造影剂可能有助于解除由于受损内皮细胞、红细胞、中性粒细胞或血栓导致的血管阻塞。尽管IABP能提高冠脉灌注压，促进血管活性物质的清除，限制梗死面积，但并不能逆转无再流。