2018年全国临床肿瘤学年会CSCO---靶向治疗

HER2阳性乳腺癌侵袭性强并且疾病预后较差，抗HER2靶向治疗能够显著改善这部分患者的预后，减少患者复发，延长患者生存期。

在刚刚结束的2018 CSCO会议中，多名专家介绍并解读了抗HER2靶向药物临床试验，使抗HER2治疗的临床实践得到了更新。

1年曲妥珠单抗靶向治疗是HER2阳性早期乳腺癌的标准治疗选择

NCCTG N9831、NSABP B-31、BCIRG 006和HERA临床研究的相关数据证实了曲妥珠单抗辅助治疗对HER2阳性高危乳腺癌患者生存预后的关键作用。

早期乳腺癌抗HER2靶向治疗的「升阶梯」进展

虽然，1年曲妥珠单抗治疗已成为标准，但是仍会存在20%～30%的患者出现复发转移，如何进一步降低HER2阳性乳腺癌患者的复发风险呢？

在1年曲妥珠单抗基础上，帕妥珠单抗可进一步降低复发率。

因此，2018年ASCO辅助靶向治疗指南建议，淋巴结阳性的HER2阳性乳腺癌患者应用帕妥珠单抗治疗。

1年曲妥珠单抗基础上序贯来那替尼可进一步降低复发率。

因此，2017年FDA批准了来那替尼用于HER2阳性早期乳腺癌患者曲妥珠单抗治疗后的进一步辅助靶向治疗。

2018年ASCO辅助靶向治疗指南也进行了相应的更新，建议HR阳性、淋巴结阳性HER2阳性乳腺癌患者完成曲妥珠单抗辅助治疗后序贯来那替尼治疗，但必须采用腹泻预防措施。

早期乳腺癌抗HER2靶向治疗的「降阶梯」进展

随着影像检查和病理诊断技术的进步，乳腺肿瘤的检出率越来越高，乳腺癌「小肿瘤」也随之增高。

相关研究发现，T1a的复发率为2%-10%，T1b的复发风险为5%-20%，T1c的复发率为10%-30%。

是否可以降低「小肿瘤」患者的辅助治疗强度呢？是进行化疗方案的简化还是缩短曲妥珠单抗的治疗时长呢？

APT研究探讨了这类小肿瘤是否能通过非蒽环类的化疗联合靶向治疗中获益。

紫杉醇联合曲妥珠单抗对于病理分期为I期的HER-2阳性的患者不失为一个合理的选择方案。

对于HER-2阳性的早期乳腺癌患者，原发浸润灶>0.5 cm时，推荐使用曲妥珠单抗；原发肿瘤在≤0.5 cm时，可根据具体临床情况考虑使用。

如对于HER-2阳性T1aN0乳腺癌，如果原发癌ER阴性且浸润灶大小接近5 mm，可以考虑每周紫杉醇+曲妥珠单抗辅助治疗；淋巴结微转移的患者也应考虑曲妥珠单抗治疗。

对于ER阳性乳腺癌且肿瘤大小接近1 mm的患者，当估计复发风险小于5%且可以选择内分泌治疗时，辅助全身化疗+抗HER-2的绝对获益非常微弱。

SIGNAL/PHARE的联合分析提示曲妥珠单抗在辅助化疗完成后序贯使用与辅助化疗联合使用的疗效可能相似。

Persephone研究探索了曲妥珠单抗使用时间缩短至6个月是否与曲妥珠单抗标准治疗带来相同的获益。

但仅凭Persephone研究不足以作为缩短曲妥珠单抗辅助时长为6个月的证据。

该研究入组了接近50%的小肿块以及接近70%的HR+风险较低的患者，而另外两项同样设计的非劣效性III期临床试验是阴性结果。

而对于接受过新辅助治疗，接受蒽环和紫杉类治疗，或者是HR阴性等这类复发风险较高的患者，曲妥珠单抗辅助治疗1年的疗效还是优于6个月方案。

同时，1年曲妥珠单抗经10年以上的临床随访证实其安全性良好，在患者已经使用半年曲妥珠单抗的基础上，继续使用半年曲妥珠单抗是安全的。

尽管心脏毒性随靶向治疗延长而有所增加，但其毒性可逆且可进行干预。对于中低危患者，可以考虑减法，但多数试验是减化疗，而不是曲妥珠单抗，如wPH和TC4 H等方案可用于这类患者的治疗。因此，目前推荐曲妥珠单抗辅助治疗时长仍为1年。

晚期乳腺癌抗HER2靶向治疗的新进展

我国晚期乳腺癌的比例较高，HER2阳性乳腺癌是一类比较特殊的晚期乳腺癌。HER2阳性乳腺癌更容易进展到晚期，这一部分患者的5年生存率显著低于非HER2阳性的患者。

HER2阳性晚期乳腺癌的治疗首先强调规范化治疗，其次，除靶向药物治疗还要考虑与其他药物的联合治疗。

双靶向联合AI为部分HR阳性HER2阳性绝经后晚期乳腺癌患者提供了一线治疗的选择

抗HER2新药吡咯替尼的上市为晚期乳腺癌患者提供了新的选择。

吡咯替尼是不可逆的抗EGFR/HER1、HER2及HER4的小分子靶向治疗药物，是我国自主研发的新型抗HER2药物。

总结

1.对于辅助治疗，1年曲妥珠单抗是目前HER2阳性早期乳腺癌辅助治疗的基础，需要根据复发风险采取不同的辅助治疗策略；

2.对中高危患者，双靶向联合或序贯强化治疗可进一步降低复发风险，提高患者生存；

3.对N0小肿瘤患者或部分中危患者，要避免过度治疗，在简化化疗方案的同时缩短曲妥珠单抗疗程的方案值得我们进一步探讨；

4.对于晚期ER阳性HER2阳性的患者，双靶向联合AI一线治疗可进一步提高疗效；抗HER2新药吡咯替尼的上市为中国患者提供了新的选择；正在进行的免疫治疗及CDK4/6抑制剂在晚期患者中的探索研究有望进一步改善患者的疾病预后。